1. KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI QUÁ MẪN
1.1. Khái niệm
Khi một cơ thể được gây miễn dịch tức là sẵn sàng đáp ứng với kháng nguyên, người ta gọi là cơ thể đã có mẫn cảm với kháng nguyên đó. Tuy nhiên phản ứng của một cơ thể trước một kháng nguyên đặc hiệu không phải luôn luôn tốt đẹp như trong miễn dịch mà người ta vẫn quan niệm mà nó có thể gây ra những hậu quả xấu, không mong muốn.
Có thể coi quá mẫn là tình trạng cơ thể biểu hiện các phản ứng bệnh lý khi tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu từ lần thứ hai trở đi.
1.2. Phân loại
Quá mẫn biểu hiện đa dạng phức tạp, ở mọi mô, mọi cơ quan, hệ thống, hoặc toàn cơ thể. Thoạt đầu người ta chia quá mẫn ra hai loại quá mẫn nhanh và quá mẫn chậm căn cứ vào thời gian xuất hiện các triệu chứng bệnh lý kể từ khi nhận kháng nguyên lần 2 (từ vài phút, vài giờ hay 24-72 giờ). Năm 1962 Gell và Coombs phân loại quá mẫn thành 4 type:
Quá mẫn type I là quá mẫn tức khắc hay phản vệ do IgE.
Quá mẫn type II là quá mẫn gây tan huỷ tế bào.
Quá mẫn type III là quá mẫn do phức hợp miễn dịch.
Quá mẫn type IV là quá mẫn chậm.
Bệnh lý quá mẫn type I, II và III là do kháng thể dịch thể. Bệnh lý quá mẫn type IV do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
2. CÁC BỆNH LÝ QUÁ MẪN
2.1. Quá mẫn type I
Bệnh lý quá mẫn type I xảy ra nhanh vài phút sau khi có sự kết hợp kháng nguyên (KN) và kháng thể (KT) do đó được gọi là quá mẫn tức khắc.
2.1.1. Các yếu tố tham gia
– Kháng nguyên.
+ Đường xâm nhập: kháng nguyên trong bệnh lý type I có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau như da, niêm mạc, hô hấp, máu.
+ Trọng lượng thường chúng có trọng lượng phân tử nhỏ (từ 10000-70000).
+ Các loại kháng nguyên
* Qua đường hô hấp như phấn hoa, bụi nhà (lông thú vật, nấm mốc ) thường gây bệnh dị ứng ở đường hô hấp như hen, viêm mũi dị ứng.
* Qua đường tiêu hoá như trứng, thức ăn lấy từ biển, các dược phẩm …
* Các kháng nguyên gây phản vệ thông thường nhất là các loại thuốc (hapten) như kháng sinh, thuốc tê, vitamin xâm nhập theo đường tiêm.
* Thuốc uống bằng đường miệng cũng có thể gây phản vệ với những người rất nhạy cảm
– Kháng thể là kháng thể thuộc lớp IgE, có nồng độ thấp trong máu, chủ yếu bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm. Ngoài ra ở người còn có kháng thể loại IgG4, nhưng loại này có khả năng bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm kém hơn so với IgE.
– Tế bào mast và tế bào ái kiềm: đặc điểm của các tế bào này là có các hạt trong nguyên sinh chất chứa các hoạt chất trung gian như histamin, heparin và trên bề mặt của chúng có các thụ thể với Fc của IgE, IgG4.
– Vấn đề cơ địa: sự sản xuất IgE mang tính cơ địa và di truyền rõ rệt. Những người có cơ địa dị ứng và sự di truyền cơ địa dị ứng, nồng độ IgE thường cao.
2.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể, sẽ có sự kết hợp kháng nguyên với IgE xảy ra trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, giải phóng các hoá chất trung gian: histamin, serotonin, heparin… Các chất này có tác dụng co thắt cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch…gây ra các biểu hiện bệnh lý nặng nề như khó thở, truỵ tim mạch.
2.1.3. Các thể lâm sàng của quá mẫn type I
– Sốc phản vệ thực nghiệm: thí nghiệm được thực hiện năm 1902 do Portier và Richet (Pháp) tiến hành trên chó, với kháng nguyên là chất chiết suất từ một loài thân mềm ở biển. Khi chó đã có kháng thể trong máu (14-21 ngày), nếu tiêm nhanh một liều kháng nguyên lớn vào tĩnh mạch, chó sẽ chết nhanh. Hiện tượng này được gọi là sốc phản vệ.
+ Biểu hiện các triệu chứng của sốc phản vệ ở chó: sau khi tiêm vài phút chó khuỵ xuống, đái ỉa vãi, khó thở, tụt huyết áp và chết. Khi mổ chó thấy gan tím ngắt, mạc treo ứ máu tĩnh mạch do co thắt tĩnh mạch trên gan.
+ Ở chuột lang: hội chứng hô hấp rất nặng với các biểu hiện như gãi mũi, niêm mạc tím, khó thở và chết ngạt do co thắt phế quản. Có thể nói sốc phản vệ tương tự nhau trong một loài, và khác nhau giữa các loài.
– Sốc phản vệ ở người cũng như ở động vật thực nghiệm, sốc phản vệ ở người rất nặng nề, dễ gây chết người do đó phải xem như một cấp cứu khẩn cấp.
+ Các kháng nguyên gây sốc phản vệ ở người có thể là huyết thanh khác loài, dextran, tinh chất cơ quan, các enzyme, thuốc tê. Đặc biệt là penicilin.
+ Các biểu hiện của sốc phản vệ ở người: chỉ sau vài phút (5-30phút) kể từ lúc tiêm thuốc vào, cơ thể đã xuất hiện khó thở, tụt huyết áp cấp, rồi trạng thái sốc xuất hiện với các biểu hiện như tái xám, vã mồ hôi, nhiều khi có dấu hiệu thực vật (nôn nao, nôn mửa, run rẩy) và dấu hiệu ở da (ban, mẩn ngứa) kèm theo.
– Bệnh Atopi: đây là bệnh được coi là của riêng loài người, thậm chí chỉ một số cá thể. Cơ địa và di truyền có một vai trò quan trọng trong bệnh này. Bệnh rất đa dạng, hầu như biểu hiện ở mọi cơ quan, tuỳ từng cá thể (da, mũi, hô hấp, tiêu hoá…). Bệnh xuất hiện từng đợt xen vào những khoảng thời gian hoàn toàn bình thường. Cơn xuất hiện hơi bất ngờ và cũng thoái lui đột ngột, nhưng sẽ tái diễn. Triệu chứng biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, nhưng triệu chứng chung là mẩn ngứa, phù (nếu ở da), tiết dịch, co cơ trơn. Ngoài ra còn thấy tăng bạch cầu ái toan và histamin trong máu. Bệnh atopi có tính chất gia đình rõ rệt.
2.2. Quá mẫn type II
Đặc điểm của quá mẫn type II là sự tan huỷ các tế bào mang kháng nguyên do cơ chế miễn dịch.
2.2.1. Các yếu tố tham gia
– Kháng nguyên: ngoài các kháng nguyên là thuốc, hoá chất thì kháng nguyên trong quá mẫn type II còn có thể là một thành phần của màng tế bào, hay gặp nhất là các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Các kháng nguyên ngoại sinh cũng hay gắn lên các tế bào này để gây bệnh. Có trường hợp thuốc làm thay đổi kháng nguyên của tế bào, từ đó sinh ra kháng thể chống tế bào.
Đặc điểm của quá mẫn type II là sự tan huỷ các tế bào mang kháng nguyên do cơ chế miễn dịch.
2.2.1. Các yếu tố tham gia
– Kháng nguyên: ngoài các kháng nguyên là thuốc, hoá chất thì kháng nguyên trong quá mẫn type II còn có thể là một thành phần của màng tế bào, hay gặp nhất là các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Các kháng nguyên ngoại sinh cũng hay gắn lên các tế bào này để gây bệnh. Có trường hợp thuốc làm thay đổi kháng nguyên của tế bào, từ đó sinh ra kháng thể chống tế bào.
– Kháng thể: đa số trường hợp kháng thể thuộc nhóm hoạt hoá bổ thể, đó là IgM, IgG1, IgG3. Khi các Ig này kết hợp với kháng nguyên, phần Fc của chúng lộ ra một vị trí để cho C1q gắn vào, mở màn cho quá trình hoạt hoá bổ thể. Các tế bào có thụ thể với Fc như tiểu thực bào, đại thực bào và tế bào NK cũng diệt tế bào bằng thực bào hoặc các chất cytokin.
– Bổ thể: trong quá mẫn type II được hoạt hoá theo con đường cổ điển gây tan huỷ tế bào.
2.2.2. Cơ chế
Khi kháng nguyên kết hợp với kháng thể có sự tham gia của bổ thể, bổ thể sẽ được hoạt hoá theo con đường cổ điển. Ngoài tác dụng gây tan huỷ tế bào thì các sản phẩm của hoạt hoá bổ thể (với nồng độ cao) còn gây ra những rối loạn làm phức tạp thêm triệu chứng của bệnh. C3a, C5a làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát protein trong huyết tương làm giảm huyết áp (trong sốc truyền máu). Phức hợp C7,8,9 có thể bám lên các tế bào vô can, làm chúng cũng bị huỷ. Trong truyền máu khác nhóm không chỉ hồng cầu truyền vào bị huỷ mà cả hồng cầu người nhận cũng bị tan.
Ngoài ra C5a còn có tác dụng hấp dẫn và thu hút bạch cầu trung tính đến để làm nhiệm vụ thực bào kháng nguyên.
2.2.3. Các thể lâm sàng
– Truyền nhầm nhóm máu: phản ứng do truyền máu không phù hợp về các kháng nguyên ABO. Kháng thể kết hợp với kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, hoạt hoá bổ thể làm vỡ hồng cầu. Biểu hiện tức khắc của tai nạn truyền máu là tụt huyết áp, rét run, sốc (do hoạt hoá bổ thể, vỡ hồng cầu hàng loạt, ngộ độc kali, giãn mạch), thiếu oxy trầm trọng ở mô, não. Biểu hiện muộn là vô niệu, viêm ống thận và chảy máu.
– Do bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai nhi: gặp ở người mẹ hồng cầu Rh(-) mà có thai Rh(+) (do di truyền của bố), thì hồng cầu của con sẽ qua mẹ nhờ những chỗ rách của bánh rau khi đẻ và sẽ kích thích cơ thể mẹ sẽ sinh kháng thể chống Rh(+). Đây là kháng thể IgG, qua được rau để vào máu bào thai.Tuy nhiên lần có thai đầu tiên, con sinh ra an toàn. Các lần mang thai sau tai biến có thể xảy ra do có sự kết hợp KN + KT, gây xẩy thai, thai chết lưu hoặc vàng da tan huyết ở trẻ sơ sinh
– Tan hồng cầu trong bệnh tự miễn: cơ thể sản xuất tự kháng thể chống hồng cầu bản thân. Kháng thể thuộc loại đơn hoá trị vì vậy phải phát hiện bằng test coombs (dùng huyết thanh kháng IgG sản xuất từ thỏ).
2.3. Quá mẫn type III
Là loại quá mẫn mà những tập hợp kháng thể kết hợp với kháng nguyên thành phức hợp miễn dịch (PHMD) đóng vai trò bệnh sinh chủ đạo. Sau một thời gian lưu hành PHMD có thể bị lắng đọng ở các mô từ đó gây ra một ổ viêm rất đặc hiệu.
2.3.1. Các yếu tố tham gia
– Kháng thể: kháng thể cũng tương tự như kháng thể của type II, đó là IgM, IgG (loại 1,2,3) và đôi khi cả IgA. Các kháng thể IgM và IgG gây hoạt hoá bổ thể khi chúng kết hợp với kháng nguyên. Còn IgA nếu ở dạng kết tụ cũng có tác dụng hoạt hoá bổ thể theo con đường thứ 2.
– Kháng nguyên: kháng nguyên gây quá mẫn type III phải ở dạng hoà tan, nghĩa là không phải ở dạng cấu trúc tế bào hoặc gắn chặt vào tế bào. Do vậy khi chúng kết hợp với kháng thể sẽ tạo ra phức hợp miễn dịch.
– Sự lắng đọng vào các mô: bản thân PHMD lưu hành không gây nhiều rối loạn, nếu nó không lắng đọng. Điều kiện thích hợp cho sự lắng đọng là vùng máu chảy xoáy, áp lực cao. Trong cơ thể sự lắng đọng hay xảy ra ở cầu thận, phế nang …
2.3.2. Cơ chế
Sau khi phức hợp miễn dịch hình thành và lắng đọng, có sự hoạt hoá bổ thể đã tạo ra các yếu tố tăng tính thấm thành mạch và tập trung bạch cầu múi, C5a, C3a và phức hợp tấn công màng (C7,8,9) làm tổn thương vách mạch. Do có Fc và bổ thể nên bạch cầu múi bị hấp dẫn tới thực bào PHMD và giải phóng các enzyme. Tiểu cầu cũng có mặt với số lượng lớn gây ra đông máu. Kết quả tạo ra một ổ viêm do PHMD rất đặc trưng cho quá mẫn type III.
2.3.3. Các thể lâm sàng
– Hiện tượng arthus là phản ứng viêm mạch máu cấp do phức hợp miễn dịch, khi tiêm kháng nguyên đã mẫn cảm vào da. Phản ứng xảy ra sau 4-10 giờ, tại nơi tiêm có hiện tượng đỏ, phù, xuất huyết, có khi hình thành một ổ loét. Tại ổ viêm quan sát vi thể thấy mao mạch đầy hồng cầu, tổn thương vách mạch và đông máu trong lòng mạch. Bên ngoài lòng mạch có nhiều bạch cầu trung tính, có sự thoát protein và hồng cầu tại ổ viêm.
Cơ chế là do phức hợp miễn dịch được hình thành tại chỗ, có sự hoạt hoá bổ thể, C3a, C5a thu hút bạch cầu trung tính đến, giải phóng enzyme protease gây tổn thương thành mạch.
– Bệnh huyết thanh đã được Von Pirquet phát hiện năm 1911 khi dùng huyết thanh ngựa (chứa kháng thể chống độc tố bạch hầu) để điều trị trẻ em mắc bệnh bạch hầu. Sau 5 ngày đến hai tuần, nếu được tiếp tục điều trị bằng kháng huyết thanh (từ ngựa) thì bệnh xuất hiện với các triệu chứng sốt, phát ban, đau khớp, đái ra protein. Đôi khi bệnh xảy ra chỉ do tiêm một lượng huyết thanh tương đối lớn , sau khoảng 10 ngày bệnh xuất hiện. Cơ chế là sau khi dùng huyết thanh với nồng độ cao, sau vài ngày cơ thể sinh kháng thể và kháng thể này đã kết hợp với kháng nguyên còn tồn tại trong cơ thể (KN thừa) tạo ra PHMD lắng đọng gây tổn thương thận và khớp. Bệnh viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, viêm đa khớp dạng thấp cũng thuộc quá mẫn type này.
2.4. Quá mẫn type IV
Quá mẫn type IV còn gọi là quá mẫn chậm theo phân loại trước đây để phân biệt với quá mẫn nhanh do kháng thể dịch thể. Phản ứng thường xảy ra chậm 24-48 giờ có trường hợp 72 giờ. Vai trò của quá mẫn type IV thuộc về tế bào T phụ trách miễn dịch qua trung gian tế bào và hầu hết chỉ là phản ứng cục bộ.
2.4.1. Các yếu tố tham gia
– Các tế bào.
Từ rất lâu các tác giả đã nhận thấy quá mẫn muộn chỉ có thể chuyển sang cơ thể khác bằng tế bào. Các tế bào tham gia quá mẫn muộn cũng chính là các tế bào đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua lympho T.
– Kháng nguyên.
Đó là các loại kháng nguyên khó tan ở tổ chức như vi khuẩn (lao, hủi…), thuốc, hoá chất … nằm trong nhóm phụ thuộc tuyến ức.
Đa số kháng nguyên gây quá mẫn type IV là kháng nguyên không hoàn toàn, cấu trúc tương đối đơn giản.
2.4.1. Cơ chế bệnh sinh
Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể được tế bào đại thực bào bắt giữ và giới thiệu kháng nguyên đã tiêu hoá cho lympho bào ThCD4, từ đó mẫn cảm Tc và TDTH. Nói chung lần mẫn cảm đầu tiên tạo ra các tế bào đáp ứng phát triển thành những clon đông đảo và thành tế bào trí nhớ. Lần thứ hai chúng tăng sinh và tập trung rất nhiều ở nơi có mặt kháng nguyên. Đồng thời các tế bào T hoạt hoá sản xuất ra các lymphokin riêng (MIF, MAF), có tác dụng thu hút đại thực bào tới. Chính đại thực bào mới là tế bào hiệu ứng trực tiếp loại trừ kháng nguyên bằng thực bào, hoặc bằng các hoạt chất. Cuối cùng tạo ra viêm type IV.
2.4.2. Các thể lâm sàng của quá mẫn type IV
– Phản ứng Tubeculin: Tiêm trong da người thử, nước chiết xuất từ môi trường nuôi cấy lao. Nếu người chưa từng tiếp xúc lao thì phản ứng âm tính, vết tiêm lặn dần đi sau 2-6 giờ. Nếu người đang mắc lao thì một phản ứng tại chỗ sẽ hình thành. Sau 10-12 giờ có sưng, đỏ, giữa là một nhân cứng dần dần hiện rõ, mạnh nhất sau 48 giờ, có thể loét, đó là phản ứng dương tính. Tại nơi đây có nhiều tế bào lympho, đại thực bào, nhưng rất ít bạch cầu trung tính. Hình ảnh viêm này rất đặc trưng cho quá mẫn type IV.
– Viêm da do tiếp xúc: Ở cơ thể đã mẫn cảm với một số kháng nguyên nếu sau đó lại có dịp tiếp xúc với kháng nguyên đó qua da, thì tại nơi tiếp xúc xuất hiện vết chàm biểu hiện: Đỏ, da dày lên, rất ngứa, bề mặt có những mụn phỏng nước nhỏ li ti, dễ vỡ, tạo cơ hội cho nhiễm khuẩn thứ phát. Vết chàm thường biểu hiện rõ rệt từ khi tiếp xúc với kháng nguyên lần thứ hai trở đi là 48 giờ.
Kháng nguyên gây bệnh tuỳ từng cá thể, có thể do một số hợp chất hoá học trong cao su, thuốc nhuộm, nhựa cây sơn…Trong đa số trường hợp đó là những hapten.
– Phản ứng bong mảnh ghép thường xảy ra đối với tổ chức là dị gien.
Mảnh ghép lúc đầu hồng hào, sau 1-2 tuần tại vùng nối và cả trong mảnh ghép có thâm nhiễm nhiều lympho bào T, đại thực bào và xuất hiện đông máu, tắc mạch, phù. Mảnh ghép không được nuôi dưỡng, chết và bong ra.
Th.s B.s Lâm Văn Tiên
Giảng viên chính ĐH Y Dược Thái Nguyên
Doctor SAMAN
.jpg)
