Giao thức thử lâm sàng – hiểu và thực hành

  • Tác giả: BS. Hoàng Sầm
  • Đăng ngày: 21/03/2015
  • Chuyên mục: Nghiên cứu
  • Lượt xem: 1114

Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng thường thực hiện trên người khỏe mạnh, nhưng đôi khi ngay trên người bệnh nhân không còn giải pháp y tế nào khác. Những người tham gia thử nghiệm là người tình nguyện khỏe mạnh được khuyến khích vật chất nếu chấp nhận. Họ cũng có quyền dừng thử nghiệm bất kỳ thời điểm nào mà không cần lý do cụ thể. Hay nói khác đi, học có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng với nhà nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

Trong y tế, hiệu quả là có sự thay đổi đáng tin cậy trong hoạt động điều trị trên thực tế, có thể ghi nhận bằng mọi cách cân, đong, đo, đếm. Một thử nghiệm lâm sàng chính là quá trình bằng các công cụ do nhà chuyên môn thiết kế, qua đó cân, đong, đo, đếm để đánh giá được những thay đổi cơ thể người tình nguyện khi thử một thuốc mới.

Những người cao tuổi thường không được các nhà chuyên môn cho phép tham gia thử nghiệm, bởi cơ thể họ có 1 quá trình suy thoái tế bào và tích lũy bệnh theo tích lũy tuổi… do đó việc đánh giá khó chính xác, giảm độ tin cậy. Trẻ em cũng không phải ứng viên cho những thử nghiệm này, bởi những bất trắc có thể có và người giám hộ không cho phép.

Thiết kế thử nghiệm phối hợp với bảng điều tra thiết kế đủ mạnh với kinh nghiệm nhà chuyên gia điều tra lâm sàng, thì bệnh nhân có thể được hưởng lợi. Ngược lại, nhà nghiên cứu sẽ không được gì nhiều, thậm chí phải chịu áp lực trách nhiệm khi có những biến cố không lường được. Những thử nghiệm quá kéo dài cũng có mặt lợi, tuy nhiên việc kiểm soát thử nghiệm sẽ khó khăn hơn nhiều.

Phân tích các dữ liệu thu được cần hết sức khách quan và có đạo đức nghề nghiệp vững vàng, bởi những thông tin bất lợi có thể bị dấu diếm vì lý do trục lợi hoặc muốn có một báo cáo khoa học hoàn hảo.

Mục tiêu thử nghiệm lâm sàng bao gồm đánh giá sự an toàn và hiệu quả của một loại thuốc mới và tác dụng phụ kèm theo, tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện bất ngờ.

Đơn cử về một đơn vị nghiên cứu 1 công thức thảo dược hướng tới đánh giá hiệu quả làm co khít âm đạo phụ nữ sau sinh nở đường dưới họ cần trả lời những câu hỏi:

+  Công thức thực sự có làm thay đổi cơ bản kiến trúc âm đạo đã bị doãng rộng không?

+  Sự thay đổi thấy được là do hệ cơ hay chỉ là sự săn niêm mạc âm đạo đơn thuần?

+  Tính hướng tế bào đích mạnh và rõ không, có gây co khít hậu môn, hay co môi miệng không? Các cơ vân, cơ trơn khác?

+  Liệu có hiện tượng co khít và khô dẫn tới cản trở mạnh mẽ hành vi giao hợp?

+  Co khít là sự phục hồi hay chỉ là hiệu ứng khi dùng thuốc?

+  Tỷ lệ dị ứng trong mẫu thử, mẫu thử không có trường hợp dị ứng nào cũng không thể khẳng định ở cỡ mẫu lớn hơn không dị ứng?

+  Liều chỉ căn cứ vào LD50 có phù hợp với thức tế không?

+  Có thể giảm liều mà vẫn có tác dụng để tiết kiệm cho người bệnh và giảm thiểu các tai biến bất trắc. Hay nói khác xác định liều tối thiểu tác dụng, liều tối đa an toàn là cần thiết.

+  Xuất hiện những tác dụng mới, tác dụng không mong muốn ngoài dự liệu?

+  Rối loạn kinh nguyệt, chậm kinh, mất kinh…

+  Căng vú, teo vú, sạm da?

Một giao thức thử nghiệm lâm sàng cần nhất là mục tiêu rõ ràng và thiết kế khoa học. Giao thức là tiền đề của hướng dẫn sử dụng trong tương lai mà ai sử dụng cũng sẽ đụng chạm tới. Giao thức thử nghiệm lâm sàng là công cụ kiểm tra giải thuyết của nhà nghiên cứu, những công cụ kém, thiết kế lỏng lẽo không thể đo chính xác hoặc gần chính xác các diến tiến lâm sàng ngay trong gia đoạn thử nghiệm chứ đừng nói chuyện trong tương lai.

Ngày thử nghiệm lâm sàng quốc tế được tổ chức vào ngày 20 tháng 5 hằng năm, Ngày nay ngày này đã không có được sự quan tâm đúng mức của các nhà nghiên cứu y dược học của Việt Nam cũng như trên thế giới. Vì người dân, người hoạt động trong lĩnh vực khác không bao giờ biết có những nhóm con người âm thầm, chịu trách nhiệm rất cao, chịu thiệt thòi … để có những sản phẩm có trách nhiệm cao với xã hội. Nghiên cứu làm thử nghiệm lâm sàng là chấp nhận tốn kém, là chấp nhận thất bại nhiều lần kể cả khi thiết kế tốt, công cụ, vật liệu và phương pháp chuẩn.

Dù giao thức thử nghiệm nào cũng chẳng qua là đánh giá quan hệ nhân – quả. Tuy nhiên khi thiết kế và đánh giá có nhiều điểm khác nhau:

+  Y học bằng chứng là can thiệp, ghi chép và thu thập bằng chứng, ví dụ thiết kế kiểu lát “cắt ngang”; kiểu tích lũy bằng chứng trong thời gian ngắn…

+  Nghiên cứu quan sát chỉ thuần túy quan sát, thu thập thông tin và kết luận hay dùng trong nghiên cứu dịch tễ, ví dụ dạng kiểu nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh chứng, theo dõi biến động của 1 dòng gene, nghiên cứu ô nhiễm môi trường ảnh hưởng sức khỏe…

+  Thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm ngẫu nhiên về đối tượng, ngẫu nhiên về vật liệu, ngẫu nhiên về công cụ… chỉ không bao giờ ngẫu nhiên về thiết kế phương pháp. Ví dụ thiết kế mù đơn, mù đôi, chọn cá thể trong mẫu dựa vào tính ngẫu nhiên…

+  Nghiên cứu so sánh trực tiếp và so sánh gián tiếp…. không phải ngẫu nhiên mà Ăng-Ghen nói “so sánh là cơ sở của mọi hiểu biết”

Một thiết kế tốt, phiếu thu thập thông tin có công cụ khử nhiễu mạnh, phần mềm y sinh thích hợp thì có thể cỡ mẫu nhỏ mà độ tin cậy tốt, ngược lại. Mỗi giao thức thử nghiệm lâm sàng chính là một tài liệu gốc được sử dụng để xác định, kiểm tra, kiểm soát và quản lý thử nghiệm. Nó cần được thiết kế bởi một nhóm chuyên gia. Tất cả các điều tra viên nghiên cứu phải thực hiện đúng các phần việc theo trinh tự chuẩn mà giao thức đã liệt kê, mô tả.

Giao thức sẽ mô tả các cơ sở khoa học, tính khách quan, thiết kế khoa học, phương pháp luận vững, cân nhắc thống kê và tổ chức thử nghiệm theo kế hoạch. Chi tiết của cuộc thử nghiệm cần liên tục được tham chiếu với nội dung giao thức, các thông tin cần được cân nhắc và phân tích khi điền vào phiếu điều tra. Một thủ thuật không hay gì nhưng hiệu quả đó là những chi tiết chưa phải bằng chứng, nhưng chi tiết nằm giữa 0 & 1 cần được ghi vào một quyển sổ nhỏ, sau khi tham vấn chuyên gia mới chính thức ghi vào phiếu điều tra.

Giao thức phải chứa đựng một kế hoạch làm việc chính xác để đảm bảo an toàn cho sức khỏe của các đối tượng thử nghiệm và cung cấp thông tin chính xác cho nhà  thực hành thử nghiệm điều tra. Đôi khi thảo luận nhóm là cần thiết, đôi khi phải lùi xa khỏi hiện tượng để tìm góc nhìn khác… để có đánh giá khách quan nhất.

Những thủ tục trước khi thử nghiệm trên người đã được quy định bởi pháp luật của cơ quan có thẩm quyền chuyên môn cao nhất, ở đây là bộ y tế. Thuốc thử nghiệm lâm sàng cần tuân theo những quy định chặt chẽ, tuy nhiên khi nó là Thực phẩm bảo vệ sức khoẻ, thực phẩm dinh dưỡng, thực phẩm bổ sung … thì các quy định cũng có nới lỏng hơn. Tuy nhiên với đạo đức nghề nghiệp, những quy định với dược phẩm có thể được áp dụng tự nguyện trên 1 số nhà nghiên cứu.

Khi ta ăn một miếng bánh chiếm 5% của cái bánh mà không thấy có nhân thì chưa nên kết luận bánh ấy không có nhân. Khi đã ăn hết 50% cái bánh mà vẫn không có nhân thì kết luận “khả năng bánh không nhân” sẽ có độ tin cậy cao hơn. Điều này muốn nói lên sức mạnh của cỡ mẫu và ưu thế của toán thống kê trong mọi nghiên cứu.

Các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng độc lập với nhau nhưng lại quan hệ chặt chẽ để ảnh hưởng tới kết quả cuối cùng.

+  Giai đoạn 0: nghiên cứu thuần túy dược lý, dược lực

+  Giai đoạn 1: Sàng lọc an toàn

+  Giai đoạn 2: xác nhận tính hiệu quả

+  Giai đoạn 3: xác nhận cuối cùng về an toàn và hiệu quả

+  Giai đoạn 4: nghiên cứu các phản hồi từ trong công tác bán hàng tới người tiêu dùng.

Mỗi giai đoạn có một mục đích khác nhau và giúp người nghiên cứu viên trả lời những câu hỏi khác nhau.

Thách thức lớn để hoàn thành nghiên cứu thử lâm sàng là thiếu hụt người tham gia. Ngoài ra còn các rào cản về hàng rào thủ tục pháp lý, các nguy cơ tai biến, chi phí nghiên cứu bởi các nhà tài trợ không có hiểu biết chuyên môn nhưng lại hay đòi hỏi cao. Tuy nhiên, rào cản lớn nhất lại xuất phát từ đáy lòng người tiến hành, quản lý tiến hành thử nghiệm – đó là đạo đức y học. Đây là một ranh giới mong manh, giống như người đi trên giải phân cách của đường 1 chiều, quay lưng, bước sang trái mà cố tình ngã sấp thì sai thành đúng. Là như vậy đấy, chỉ cần xuất hiện ý nghĩ trục lợi “ lương y như từ mẫu“ sẽ thành “ lang y như hổ báo” ngay. Các tác dụng không mong muốn luôn thường trực, nhưng khi lòng ta sáng, tâm ta hướng tới nhưng lợi ích lâu dài cho nhân quần thì mọi chuyện đều có thể vượt qua.

Cần cảnh giác với các nhà tài trợ nghiên cứu để bảo đảm nghiên cứu là khách quan, hướng tới toàn diện, trung thực với bản thân, kiên quyết thiết kế lại từ khâu đầu tiên hoặc từ bỏ nghiên cứu này nếu có những nguy cơ hiện hữu rõ. Sự kiện “thalidomide” giảm đau tốt nhưng sinh quái thai là một ví dụ lịch sử.

Thử nghiệm lâm sàng làm cho khoa học y dược học tiến lên, chất lượng sống của nhân quần được cải thiện. Thử nghiệm lâm sàng cần có những người hiểu hiết lâm sàng sâu, rộng, tiên phong nhưng tâm sáng. Bài này tôi chỉ nói thuần túy 1 số lưu ý từ kinh nghiệm cá nhân và hoàn toàn không bàn luận ở khía cạnh pháp luật.

Bác sỹ Hoàng Sầm

Doctor SAMAN

Đăng bình luận

Hãy chọn ô phía trên để xác nhận

Các bình luận trước đó