NGÔI MẶT
1. Đại cương:
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, phần mặt thai nhi trình diện trước eo trên của tiểu khung. Đây là một ngôi thai bất thường, chiếm tỉ lệ khoảng 5/1000 các cuộc chuyển dạ. Mốc của ngôi mặt là mỏm cằm.
Ngôi mặt có 2 kiểu cằm-mu (cằm trước) và cằm-cùng (cằm sau) nhưng chỉ có kiểu cằm trước có thể đẻ được với đường kính lọt của ngôi là hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), còn kiểu cằm sau nếu trong chuyển dạ ngôi không xoay thành cằm trước thì phải mổ lấy thai vì đường kính sổ là ức-thóp trước quá lớn (15 cm).
2. Nguyên nhân:
Ngôi mặt có thể nguyên phát hoặc thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ do đầu cao, bình chỉnh kém, di động dễ.
Các nguyên nhân thường gặp trong ngôi mặt gồm:
2.1. Về phía mẹ:
– Khung chậu hẹp.
– Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, tử cung lệch sang bên hay đổ trước quá mức, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhẽo do đẻ nhiều lần.
2.2. Về phía thai: 
– Thai to, đầu thai to, thai vô sọ làm cho đầu thai không áp chặt được tiểu khung dẫn đến đầu ngửa.
– Bất thường ở cổ hoặc cột sống làm cho thai nhi không cúi được như: khối u ở cổ, bướu cổ, cột sống bị gù.
2.3. Về phía phần phụ của thai: 
Rau tiền đạo, dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, đa ối.
3. Chẩn đoán:
3.1. Trong khi có thai:
– Nhìn: không có gì đặc biệt, tử cung vẫn hình trứng hoặc có thể thấy tử cung dị dạng hình tim, tử cung đổ trước quá mức hoặc lệch sang bên.
– Sờ nắn tử cung thấy đầu ở dưới. Các kết quả sờ nắn trong khi có thai rất có giá trị trong chẩn đoán ngôi mặt.
+ Với kiểu cằm sau, nắn thấy dấu hiệu "nhát rìu": có một vùng khuyết sâu giữa bướu chẩm và lưng thai nhi, khó nắn thấy cằm và chân, tay.
+ Với kiểu cằm trước sẽ nắn thấy cằm thai nhi hình móng ngựa, dễ nắn thấy chân, tay; không nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy. 
– Nghe tim thai: không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.
– Thăm âm đạo không có giá trị chẩn đoán vì cổ tử cung chưa mở.
– Chụp X quang thấy hình ảnh cột sống thai nhi ưỡn ngửa, có thể phát hiện thai dị dạng vô sọ hoặc có khối u ở cổ. Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi cho thai nên ít được làm. 
3.2. Trong khi chuyển dạ:
– Nhìn, nắn và nghe:  giống như khi chưa chuyển dạ nhưng khó phát hiện dấu hiệu nhát rìu hơn vì đã có cơn co tử cung.
– Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở:
+ Khi ối chưa vỡ: đầu ối phồng, ngôi cao, khó chẩn đoán, khi thăm khám cần nhẹ nhàng, tránh làm vỡ ối, dễ gây sa dây rau.
+ Khi ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng: sờ thấy trán với đường khớp giữa 2 xương trán, sống mũi, 2 hố mắt, 2 lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa và mỏm cằm là mốc của ngôi. Nếu mặt có bướu huyết thanh, phù nề sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán, khi đó dựa vào sờ thấy gốc mũi (không bao giờ bị phù nề) và miệng thai nhi (khi cho ngón tay vào thấy có phản xạ mút nếu thai sống).
3.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế: 
– Chẩn đoán thế: dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là mỏm cằm, vì đầu thai nhi ngửa hẳn nên mỏm cằm đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thế ở bên đối diện: lưng bên phải thì thế trái, lưng bên trái thì thế phải. 
– Chẩn đoán kiểu thế: dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là:
+ Cằm – chậu – trái – trước (Ca.C.T.T).
+ Cằm – chậu – phải – sau (Ca.C.P.S).
+ Cằm – chậu – phải trước (Ca.C.P.T).
+ Cằm – chậu – trái – sau (Ca.C.T.S) rất hiếm.
3.4. Chẩn đoán phân biệt:
– Với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông:
Ngôi mặt khi có bướu huyết thanh to cần chẩn đoán phân biệt với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông vì có thể nhầm má với mông thai nhi, khi đó có thể phân biệt miệng với hậu môn bằng cách cho ngón tay vào thăm dò: nếu là mồm sẽ có phản xạ mút, nếu là hậu môn sẽ thấy có phân xu theo tay và không có phản xạ mút.
– Với ngôi trán: trong ngôi trán, thăm âm đạo khi thăm âm đạo cổ tử cung đã mở ta sờ thấy trán, 2 hốc mắt, gốc mũi, 2 lỗ mũi và có thể sờ được cả hàm trên nhưng không bao giờ sờ được cằm.
– Với thai vô sọ: vì không có vòm sọ nên sờ thấy mềm, dễ nhầm với ngôi mặt. Phân biệt bằng cách nắn ngoài không thấy bướu chẩm, chụp X quang không thấy vòm xương sọ. 
4. Cơ chế đẻ ngôi mặt:
Trong ngôi mặt, do ngôi thai bình chỉnh không tốt (vì ngôi không tròn đều) nên cổ tử cung xoá mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm gây chuyển dạ kéo dài và đẻ khó. Ngôi mặt kiểu cằm sau đẻ khó hơn kiểu cằm trước.
4.1. Cơ chế đẻ kiểu cằm trước:
Thường gặp kiểu cằm – chậu – trái – trước, do đó ở đây sẽ chỉ trình bày cơ chế đẻ kiểu Ca.C.T.T. Trong 3 cực, đẻ đầu là quan trọng nhất, còn đẻ vai và mông không có gì đặc biệt.
Đẻ đầu diễn ra qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ.
– Lọt: đầu ngửa dần, đi đến ngửa hẳn để có đường kính nhỏ nhất là hạ cằm – thóp trước (9,5 cm) ăn khớp và đi qua đường kính chéo trái của eo trên.
– Xuống và quay: khi cằm xuống, cổ thai nhi ưỡn dài. Dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức cản của các cơ nâng hậu môn, đầu sẽ quay 45 độ ra trước để cằm đến khớp mu, đường kính hạ chẩm cằm trùng với đường kính trước sau của eo dưới (cụt – hạ mu). Khi đó, cổ thai nhi càng ưỡn dài để cho cằm cố định ở bờ dưới khớp mu và chuẩn bị sổ. Còn nếu đầu không quay ra trước mà quay 135 độ ra sau thì phải mổ lấy thai.
– Sổ: khi cằm đã cố định ở bờ dưới khớp mu, đầu bắt đầu cúi dần để cho lần lượt mồm, mũi, thóp trước, trán và cuối cùng là thượng chẩm lướt qua tầng sinh môn sổ ra ngoài. Như vậy thứ tự các đường kính trước sau của đầu là: hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), hạ cằm-trán (cm) và cuối cùng là thượng chẩm-cằm là đường kính lớn nhất (13,5 cm) sẽ sổ ra ngoài, cho nên khi sổ thai dễ gây rách tầng sinh môn, do vậy nên cắt nới rộng tầng sinh môn trước khi sổ thai.
4.2. Cơ chế đẻ kiểu cằm sau:
– Kiểu Ca.C.P.S gặp nhiều hơn kiểu Ca.C.T.S.
– Các kiểu cằm sau thường lọt khó khăn vì đầu không ngửa hẳn được, dễ bị vướng vào xương cùng, cổ thai nhi không ưỡn dài được. Do vậy, muốn lọt và xuống được, bắt buộc ngôi phải quay 135 độ về phía trước biến thành kiểu cằm trước. 
– Nếu ngôi không quay ra trước, tiểu khung sẽ tiếp nhận đường kính ức – thóp trước của thai nhi (15 cm) quá lớn, ngôi sẽ không lọt và xuống được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi bị mắc kẹt trong tiểu khung, sẽ dẫn đến doạ vỡ và vỡ tử cung. 
Vì vậy, với các kiểu cằm sau, cần theo dõi thật sát, nếu thấy ngôi không quay ra trước phải mổ lấy thai ngay, không để ngôi xuống sâu-mắc kẹt trong tiểu khung. Xu hướng hiện nay người ta chỉ định mổ rộng rãi với ngôi mặt kiểu cằm sau.
5. Tiên lượng:
Ngôi mặt là một ngôi đẻ khó, thời gian chuyển dạ lâu vì ngôi cao, cổ tử cung mở chậm, dễ bị vỡ ối sớm dẫn đến sa dây rau, suy thai, nhiễm khuẩn ối.
5.1. Tiên lượng đối với mẹ:
– Đối với kiểu cằm trước, có thể đẻ được đường âm đạo nếu ngôi quay về cằm – mu, song nguy cơ rách rộng, rách phức tạp tầng sinh môn cao vì đường kính sổ của ngôi lớn (13,5cm).
– Với kiểu cằm sau, nếu ngôi không quay ra trước thì không thể đẻ được đường âm đạo, vì đường kính của ngôi là ức – thóp trước (15 cm), nếu không mổ, có thể dẫn đến vỡ tử cung khi ngôi xuống sâu kẹt trong tiểu khung.
5.2. Tiên lượng đối với thai:
+ Tỉ lệ tử vong sơ sinh đẻ đường âm đạo trong ngôi mặt từ 2% đến 20%. 
+ Dễ dẫn đến suy thai, ngạt thai do chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, sa dây rau, nhiễm khuẩn ối.
+ Chấn thương sọ não do lấy thai bằng Forceps.
+ Nếu đẻ được, thai có hiện tượng uốn khuôn, mặt phù nề, tím, thân ưỡn cong.
6. Cách xử trí: 
Có thể gặp một trong 3 tình huống sau:
6.1. Ngôi mặt, thai sống: 
* Không được dùng thủ thuật xoay thai để biến ngôi mặt thành ngôi chỏm hay ngôi mông vì sẽ gây vỡ tử cung và tổn thương nặng nề cho thai nhi. 
* Cần chỉ định mổ lấy thai ngay khi thấy có khó khăn trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu giới hạn, tiền sử đẻ khó, con hiếm, con so lớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm…Hiện nay, chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mặt tại các bệnh viện tương đối rộng, vì đây là ngôi đẻ khó, có nhiều nguy cơ tai biến cho mẹ con.
* Các tài liệu kinh điển có ghi nhận, nếu thai nhỏ, các yếu tố tiên lượng đẻ thuận lợi thì có thể cân nhắc để theo dõi chuyển dạ đẻ đường dưới. Khi đó:
+ Với ngôi mặt kiểu cằm trước: theo dõi chuyển dạ, bảo vệ đầu ối, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và xuống, quay ra cằm-mu, cắt nới rộng tầng sinh môn khi thai sổ. Nếu thai không sổ được thì làm Forceps. Nếu ngôi không quay vì đầu không ngửa hẳn, phải giúp cho đầu ngửa thêm bằng cách dùng một tay ấn vào hàm dưới đồng thời một tay ấn vào đáy tử cung để giúp cho ngôi xuống.
+ Với ngôi mặt cằm sau: cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm vỡ ối sớm. Sau khi ối vỡ, nếu ngôi chưa quay thành cằm trước, có thể giúp cho cằm quay từ sau ra trước bằng cách dùng 2 ngón tay đẩy vào xương hàm dưới hoặc quay bằng Forceps. Khi cằm đã quay ra trước, thai sẽ sổ được.
6.2. Ngôi mặt, thai vô sọ: để đẻ tự nhiên, không huỷ thai mà cũng không có chỉ định mổ lấy thai.
6.3. Ngôi mặt, thai chết: chọc sọ, kẹp đỉnh, lấy thai ra bằng đường dưới, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt.

Doctor SAMAN