– Phẫu thuật cắt khối tá tụy bao gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn một là giai đoạn thám sát khả năng có thể cắt được khối u. Giai đoạn hai là giai đoạn cắt khối u và tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, ống tụy và đường mật. Nội soi ổ bụng có thể được thực hiện trước, để đánh giá giai đoạn. Chỉ định của nội soi ổ bụng trong ung thư tụy bao gồm: Dấu hiệu của căn bệnh đã ở giai đoạn muộn: BN suy kiệt nặng, BN có triệu chứng đau lưng Khối u có kích thước lớn Khối u ở vùng cổ, thân hay đuôi tụy CA 19-9 tăng rất cao Siêu âm, CT cho thấy có ít dịch trong xoang bụng Siêu âm, CT nghi ngờ có di căn gan nhưng không thể sinh thiết các sang thương này qua da Vào bụng đường giữa trên rốn hay đường dưới sườn hai bên. Trước tiên tìm kiếm các di căn trong xoang phúc mạc. Xem có hạch di căn quanh động mạch chủ bụng. Các sang thương nghi ngờ di căn đều được sinh thiết lạnh.

– Bước kế tiếp là đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u. Làm thủ thuật Kocher di động D2 tá tràng và đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Đưa bàn tay ra sau đầu tụy sờ nắn khối u. Nếu còn một ít mô tụy bình thường giữa khối u và mạch đập của động mạch mạc treo tràng trên thì khối u có thể cắt được. Nếu thủ thuật Kocher chưa đủ để di động tốt tá tràng đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, cắt túi mật, cắt ngang ống gan chung, tách ống mật chủ ra khỏi mặt trước tĩnh mạch cửa (lấy luôn các hạch di căn hai bên cuống gan). Nếu đi đúng mặt phẳng giữa ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, ngón tay trỏ có thể lách dễ dàng giữa tĩnh mạch cửa và D1 tá tràng. Có thể kẹp cắt động mạch vị tá để cho thao tác này được thực hiện dễ dàng hơn. Khi kẹp cắt động mạch vị tá, chú ý đến các bất thường về giải phẫu của động mạch gan riêng. Tốt nhất là dùng clamp mạch máu kẹp động mạch vị tá trước khi cắt. Nếu sau khi kẹp kiểm tra thấy động mạch gan riêng vẫn còn mạch đập thì điều này chứng tỏ động mạch vị tá có thể được kẹp cắt an toàn. Sau khi kẹp cắt động mạch vị tá, tiếp tục dùng ngón tay bóc tách giữa mặt trước tĩnh mạch cửa và đầu tụy cho đến cổ tụy.

– Bước tiếp theo của việc đánh giá khả năng có thể cắt được khối u là tách được cổ tụy ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Để làm được điều này, trước tiên tiếp tục dùng thủ thuật Kocher để di động tá tràng D3. Cấu trúc giải phẫu gặp trước tiên khi di động D3 là tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Từ vị trí này, mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bóc tách, bằng quan sát trực tiếp, ra khỏi cổ tụy, cho đến tĩnh mạch cửa. Sau khi đã tách được tụy ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, có thể kết luận rằng khối u có thể cắt được. tụy nhiên cũng có một loại lệ: khối u ở mỏm móc tụy có thể dính vào mặt sau của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cắt ngang tá tràng D1, cách môn vị 2cm. Bóc tách mặt sau tá tràng môn vị cho đến hậu cung mạc nối. Tách bờ dưới tá tràng môn vị ra khỏi tụy. Kẹp cắt động mạch vị-mạc nối phải. Bảo tồn động mạch vị phải. Kẹp cắt ngang cổ tụy. Tách tá tràng đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên cho đến mỏm móc tụy. Kẹp cắt mỏm móc tụy . Thông thường ở vị trí này có hai tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chúng cũng được kẹp cắt. Tới giai đoạn này tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn có liên quan với tụy, đã được giải phóng hoàn toàn, và phần tạng được cắt bỏ (khối tá đầu tụy) chỉ còn dính với cơ thể ở D3 tá tràng.

– Đại tràng ngang được lật lên trên. Đoạn hỗng tràng đầu, góc Treitz và tá tràng D4 được di động. Cắt ngang hỗng tràng đoạn cách góc Treitz 10-12 cm bằng stapler. Đoạn hỗng tràng trên được kéo lên trên. Mạc treo của đoạn hỗng tràng này được cắt bỏ. Khối tá-tụy-đoạn đầu hỗng tràng giờ đây có thể được đem ra ngoài. Sau khi đã cắt bỏ khối tá tụy, giai đoạn tiếp theo là tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, đường mật và đường tụy. Hỗng tràng được đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang, phía bên phải của bó mạch đại tràng giữa. Có nhiều kỹ thuật khâu nối mỏm tụy với hỗng tràng. Trong hình dưới, bao tụy ở bờ sau của mỏm tụy được khâu vào thành bên hỗng tràng bằng các mũi khâu Lambert chỉ không tan 3-0. Mở một lổ trên thành hỗng tràng có kích thước tương tự kích thước ống tụy. Khâu nối ống tụy-niêm mạc hỗng tràng bằng các mũi rời chỉ tan 5-0. Cuối cùng, khâu bờ trước của bao tụy vào thành bên hỗng tràng.

– Trong kỹ thuật nối tụy hỗng tràng theo hình dưới, mỏm tụy được khâu nối với đầu tận hỗng tràng bằng mũi khâu liên tục chỉ tan 3-0. Lồng mỏm tụy vào hỗng tràng một đoạn 2cm. Khâu cố định thành hỗng tràng vào bao tụy bằng các mũi Lambert chỉ không tan 3-0. Miệng nối ống gan-hỗng tràng nằm cách miệng nối tụy-hỗng tràng khoảng 6 Miệng nối ống gan-hỗng tràng nằm cách miệng nối tụy-hỗng tràng khoảng 6 0. Thường không cần thiết phải đặt thông T hay stent đường mật.

Miệng nối tá-hỗng tràng được thực hiện bên dưới miệng nối ống gan-hỗng tràng khoảng 15cm. Miệng nối được thực hiện bằng hai lớp khâu: lớp trong mủi liên tục chỉ tan 3-0, lớp ngoài mủi rời chỉ không tan 3-0. Trước khi kết thúc cuộc mổ, khâu đóng các lổ khiếm khuyết ở mạc treo đại tràng ngang (nơi hỗng tràng được đưa qua) và phúc mạc sau (vị trí của tá tràng D4) để tránh thoát vị nội. Đặt một hay hai ống dẫn lưu cạnh miệng nối tụyhỗng tràng và ống gan-hỗng tràng. Rửa khu trú vùng mổ. Đóng bụng.

NGUỒN

ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

Trang web : www.ykhoaviet.tk

Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com 

Điện thoại : 0973.910.357

Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!

Doctor SAMAN