1. ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống miễn dịch toàn vẹn đảm bảo cho quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể diễn ra bình thường. Các tổn thương tiên phát hay thứ phát của một hay nhiều cấu thành nào đó thuộc hệ thống miễn dịch dẫn đến những rối loạn và suy yếu chức năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể, làm xuất hiện các bệnh lý gọi là thiểu năng miễn dịch.

Nguyên nhân gây bệnh rất phức tạp, mức độ tổn thương, nơi bị tổn thương thường rất khác nhau cho nên quá trình bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Tuy vậy bệnh thiểu năng miễn dịch vẫn có một số đặc điểm đặc trưng chung:

– Nhạy cảm với các vi khuẩn gây bệnh nên dễ bị nhiễm  vi khuẩn, virus và nấm.

– Thường bị một bệnh ung thư nào đó, đặc biệt là virus sinh u và bệnh tự miễn kèm theo.

2. THIỂU NĂNG MIỄN DỊCH BẨM SINH

2.1. Đặc điểm

– Biểu hiện sớm ở thời kỳ thơ ấu.

– Rất dễ nhiễm trùng.

– Chết sớm khi trẻ mới 1 đến 2 tuổi

– Tổn thương ngay ở tế bào gốc hoặc quá trình phát triển và biệt hoá của dòng lympho bào T, dòng lympho bào B…

2.2. Thiếu tế bào gốc M

– Trong cơ thể hầu như không có tổ chức dạng lympho, trong máu không có Globulin miễn dịch.

– Không có đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào. Trong lâm sàng gọi là thể vô gamaglobuline huyết.

– Cơ chế là do một gen ẩn tự thân hoặc gắn với giới tính, với Cromosome X trên bệnh nhi là nam giới.

2.3. Thiếu tế bào T

– Bệnh nhân không có tuyến ức hoặc có mà không có tiểu thể Hassal.

– Không có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhưng vẫn có đáp ứng miễn dịch dịch thể mặc dù bị giảm sút do thiếu vai trò điều hoà miễn dịch của lympho T trong sinh Kháng thể.

– Trong lâm sàng có hội chứng Digeorge (giảm sản tuyến ức).

– Cơ chế: Suy giảm chọn lọc dòng T do tật bẩm sinh túi hậu thứ 3 và thứ 4 của phôi.

2.4. Thiếu tế bào B

– Không có Globuline huyết hoặc thiếu chọn lọc IgA, IgG hoặc thiếu chuỗi nặng Ig.

– Giảm sút  đáp ứng miễn dịch dịch thể, giảm tế bào B, giảm tất cả hoặc chọn lọc các Ig.

– Lâm sàng có bệnh Bruton là bệnh thiếu hụt miễn dịch đơn thuần của dòng lympho bào B được di truyền theo thụ thể lặn của nhiễm sắc thể X, chỉ thấy xuất hiện ở con trai..

– Cơ chế chung: Thiểu năng miễn dịch dòng B thường xảy ra ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình trưởng thành của các tiền B và các tế bào B chín hoặc do sai sót trong đáp ứng của tế bào B chín đối với sự kích  thích của kháng nguyên.

2.5. Thiểu năng miễn dịch phối hợp

Trên thực tế rất khó phân biệt được các thiểu năng miễn dịch đơn thuần mà trên một bệnh nhân thường thiểu năng miễn dịch phối hợp từ hai yếu tố miễn dịch trở lên như:

– SCID: là thiểu năng miễn dịch phối hợp nặng dành cho một nhóm không đồng nhất, được đặc trưng bởi các rối loạn quá trình phát triển các lympho bào T và B.

– Loạn phát hệ lưới: giảm nặng tế bào T và B do tổn thương quá trình chín của tế bào gốc tạo máu.

3. THIỂU NĂNG MIỄN DỊCH MẮC PHẢI

3.1. Đặc điểm

– Thường phát sinh trong bất cứ giai đoạn nào của đời sống con người.

– Diễn biến bệnh phức tạp hơn so với thtếu hụt miễn dịch bẩm sinh.

– Bệnh đa dạng hơn thiểu năng miễn dịch bẩm sinh.

– Đáp ứng miến dịch có thể bị thiếu hụt hoặc bị ức chế bởi rất nhiều yếu tố khác nhau. Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn cơ hội.

3.2. Nhiễm HIV (Human Immino Virus)

3.2.1. Đặc điểm sinh học và phân tử của HIV

Là virus gây suy giảm miễn dịch ở người. Nó có thể gây nhiễm tiềm tàng trong thời gian dài hoặc ngắn và gây tử vong. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cũng như chưa có loại vaccin nào phòng ngừa có hiệu quả.

HIV gồm HIV-1 và HIV-2 có cấu trúc gen và tính kháng nguyên khác nhau nhưng đều gây nên hội chứng lâm sàng giống nhau. HIV-1 gây bệnh AIDS gấp nhiều lần HIV-2.

Một HIV hoàn chỉnh có cấu trúc dạng cầu đường kính 80 đến 120 Micro met có hai sợi ARN giống nhau nằm trong protein nhân bao quanh là một vỏ phospho lipid. Mặt ngoài vỏ có các gai nhú glycoprotein có trọng lượng phân tử 120-125 KD được ký hiệu gp 120, gp 125.

Nhiễm HIV xảy ra khi các hạt virus xâm nhập và gây nhiễm một số tế bào của cơ thể. Phân tử gp120 của HIV có ái tính rất cao với phân tử CD4 trên bề mặt  lympho bào T, thực bào đơn nhân to, tế bào thần kính gai… Sau khi gắn với phân tử CD4 thì xảy ra hiện tượng hoà màng rồi xâm nhập và phát triển trong tế bào vật chủ. Tế bào nhiễm HIV có thể gây nhiễm cho các tế bào lành bằng nhiều cách khác nhau. Sau khi bị nhiễm, các hạt virus được giải phóng ra xâm nhập vào các tế bào lành hoặc các phân tử gp120 được tổng hợp trong tế bào bị nhiễm di chuyển ra bề mặt và dính với phân tử CD4 của tế bào T lành.

Khi HIV xâm nhập vào tế bào thì các enzyme trong phức hợp nucleoprotein trở nên hoạt động và bắt đầu chu trình tái tạo virus. Giai đoạn 1 tạo ra các tiền virus. Giai đoạn 2 nhân lên trong tế bào bị nhiễm.

3.2.2. Miễn dịch học nhiễm HIV

Quá trình tác động của virus lên các chức năng của tế bào có thẩm quyền miễn dịch và các đáp ứng chống lại virus của vật chủ đã gây nên quá trình bệnh lý phức tạp.

3.2.2.1. Bản chất và cơ chế ức chế miễn dịch

– Bản chất

Do ái tính đặc hiệu của gp 120 đối với phân tử CD4 nên ảnh hưỏng của HIV lên hệ thống miễn dịch là rất lớn vì phân tử CD4 có nhiều trên lympho bào T hỗ trợ (Th) mà Th lại đóng vai trò trung tâm của hầu hết các đáp ứng miễn dịch. HIV làm ly giải tế bào T hoặc bất hoạt các tế bào này dẫn đến sự suy giảm của tất cả các loại đáp  ứng miễn dịch.  Bệnh nhân AIDS có số lượng TCD4⁺ giảm không những ở máu ngoại vi mà còn giảm ở các mô bạh huyết và các nơi có viêm nhiễm. Các tế bào khác tuy không bị tiêu diệt nhưng không làm đủ và đúng chức năng của mình.

– Cơ chế:

+ Cơ chế ly giải tế bào TCD4⁺ do trực tiếp tác dụng của HIV.

• Quá trình sinh sản của virus làm tăng khả năng thẩm thấu màng tế bào  TCD4⁺, tăng áp lực nội tế bào gây vỡ tế bào.

• Một lượng lớn ADN của virus tự do trong bào tương không được hoà nhập vào gen của tế bào bị nhiễm, đã gây độc cho tế bào. Tương tự như thế, một lượng lớn ARNm của virus không có chức năng sao chép cũng can thiệp phá vỡ màng tế bào.

• Các sản phẩm gen như gp 120 gắn với phân tử  CD4 mới tổng hợp, mới tái chế trong bào tương, tác động làm chết tế bào.

Trên thực tế, tế bào nào bộc lộ nhiều CD4 trên bề mặt thì càng dễ bị HIV tấn công và tiêu diệt (tế bào TCD4 bị tiêu diệt nhiều hơn ĐTB).

Tuy nhiên số phân tử CD4 trên bề mặt ĐTB ít hơn lympho T nhưng các ĐTB nhiễm HIV theo một số phương thức không phụ thuộc vào phân tử CD4 như thực bào các tế bào đã nhiễm HIV. Như vậy ĐTB bị nhiễm nhưng không chết cũng là một nguồn cung cấp HIV trong suốt quá trình lâm sàng của bệnh.

+ Cơ chế gây suy yếu các tế bào TCD4⁺ chưa bị nhiễm HIV.

• HIV phong bế quá trình chín của các tế bào TCD4⁺ thông qua các cytokin của các tế bào bị nhiễm.

• Gp 120 được bộc lộ trên tế bào bị nhiễm gắn với CD4 của tế bào TCD4⁺ chưa bị nhiễm tạo thành các hợp bào có đời sống ngắn.

• Tình trạng tự miễn: Nhiều bệnh nhân có kháng thể chống gp 120 lưu hành trong máu có thể làm trung gian phá hoại các tế bào T mang gp 120 qua phản ứng độc trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể hoặc gắn bổ thể. Một số kháng thể đặc hiệu với protein virus có thể phản  ứng chéo với các protein trên bề mặt các tế bào T bình thường dẫn đến sự tàn phá tế bào.

+ Gây ức chế và giảm chức năng ở các tế bào miễn dịch khác.

• Tế bào B tăng hoạt hoá đa clon do gp 120 mà cơ thể không kiểm soát được. Mặc dù tăng hoạt hoá nhưng đáp ứng miễn dịch dịch thể của các tế bào B đối với một số kháng nguyên khác lại bị giảm nặng.

• Tế bào Tc giảm đáp ứng do thiếu cytokin của tế bào TCD4⁺ để biệt hoá.

• Đại thực bào và tế bào NK cũng bị giảm chức năng. Đặc biệt đại thực bào thường xuyên bị nhiễm HIV vì vậy giảm khả năng hoá ứng động, giảm tiết IL-1, giảm khả năng diệt khuẩn vì thiếu perocid, giảm khả năng trình diện kháng nguyên vì giảm sự bộc lộ MHC lớp II.

3.2.2.2. Đáp ứng miễn dịch đối với HIV.

– Các tế bào TCD4⁺ bị tiêu diệt hoặc bị bất hoạt quá nhiều không triển khai được các đáp ứng miễn dịch bảo vệ chính mình chưa nói đến nhiệm vụ nhạc trưởng hỗ trợ đáp ứng miễn dịch cho các tế bào khác.

– Bộ gien của HIV luôn thay đổi tính di truyền do đó tính kháng nguyên biến đổi nên trốn tránh được sự tiêu diệt của hệ thống miễn dịch của vật chủ.

– Đáp ứng miễn dịch của vật chủ nghèo nàn và yếu ớt, ít hiệu quả có thể là do các đáp ứng miễn dịch có lẽ đã làm phương hại vật chủ. Sự tiêu diệt các tế bào T chưa bị nhiễm bằng phương thức tự miễn hoặc kích thích làm cho virus nhanh chóng đi vào các tế bào chưa bị nhiễm.

– Hiệu lực vacin tiêm chủng chống lại HIV đang trong giai đoạn thử nghiệm.

3.2.2.3. Đường lây bệnh.

     Hình 29:– Theo đường sữa mẹ (mẹ truyền cho con).

Hình 31:– Theo đường truyền máu không có sự kiểm soát.

Hình 32:- Theo đường tình dục                           

Vì vậy AIDS là bệnh có nguy cơ cao trở thành đại dịch lớn của loài người.

Hình 33: Biểu tượng Ruy băng đỏ được dùng đại diện cho cuộc chiến chống AIDS trên thế giới

3.2.2.4. Lâm sàng.

+ Giai đoạn đầu sau khi bị nhiễm HIV, triệu chứng rất nghèo nàn.

+ Giai đoạn sau bệnh nhân có sốt, sụt cân, tiêu chảy. Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn cơ hội như viêm phổi , 50% tử vong do nguyên nhân này. Tỷ lệ bị u ác tính cao ở bệnh nhân AIDS. Ngoài ra có hội chứng não, giảm sút trí tuệ.

3.2.2.5. Chiến lược phòng chống HIV.

+  Ngăn chặn đường lây truyền, đây là biện pháp hữu hiệu nhất hiện nay.

+ Ngăn chặn gp 120 của virus gắn vào CD4 trên tế bào vật chủ, đây là biện pháp gợi ý cho các dự án nghiên cứu cho các nhà khoa học trên thế giới, kể cả nghiên cứu tìm vacxin và thuốc để phòng, chống HIV.

4. SUY DINH DƯỠNG

4.1. Suy dinh dưỡng và thiểu năng miễn dịch

Suy dinh dưỡng là một vấn đề tồn tại của xã hội và Y tế, không chỉ đối với các nước đang phát triển mà cả với các nước phát triển. Suy dinh dưỡng đang tràn lan khắp hành hành tinh chúng ta, nhất là ở các nước kém phát triển đặc biệt là châu Phi, Nam Mỹ và châu Á và một phần châu Âu. Đại đa số suy dinh dưỡng gặp ở trẻ em và người già. Ở nước ta trong những năm trước đây tỷ lệ suy dinh dưỡng khá cao, tính đến năm 2009 tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em là 25%. Nước ta đang phấn đấu đến năm 2020 hạ tỷ lệ này xuống 15%. Phần lớn suy dinh dưỡng là do chế độ ăn uống, có thể do thiếu cung cấp hoặc có thể do thành phần thức ăn không hợp lý.

4.1.1. Nguyên nhân suy dinh dưỡng

– Do thiếu protein.

– Do thiếu glucid,lipid.

– Do thiếu vitamin và các chất vi lượng.

4.1.2 Cơ chế

+ Do dinh dưỡng nghèo nàn:

Nền kinh tế kém phát triển, thu nhập thấp, khẩu phần ăn thiếu về số lượng và không cân đối về chất lượng. Do tập tục lạc hậu, kiêng khem,  mất vệ sinh.

+ Do thứ phát sau nhiều bệnh lý.

* Hấp thu kém do bệnh đường tiêu hoá, nhiễm khuẩn.

* Mất ra ngoài do chấn thương, bỏng, các lỗ rò.

* Giảm khả năng tổng hợp gặp trong các trường hợp mắc bệnh gan, thận, ung thư, sốt, nhiễm khuẩn hoặc các bệnh mạn tính.

4.2.  Miễn dịch trong suy dinh dưỡng

4.2.1.  Sự suy giảm của hệ miễn dịch trong suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng ở mức độ nào cũng ảnh hưởng nhất định lên chức  năng của hệ miễn dịch. Suy dinh dưỡng ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình trưởng thành, phát triển cũng như chức năng của các cơ quan và các tế bào của hệ thống miễn dịch dẫn đến thiểu năng miễn dịch.

– Do thiếu các chất dinh dưỡng như protein, glucid, lipid, vitamin và các chất vi lượng, các tế bào thiếu nguyên liệu và năng lượng để trưởng thành, phân triển và hoạt động.

– Tuyến ức và các hạch bạch huyết bị suy thoái, teo nhỏ.

– Số lượng lympho bào giảm ở máu ngoại vi và ở các mô bạch huyết.

– Lympho bào T giảm rõ rệt về số lượng và chất lượng.

– Số lượng lympho bào B và hàm lượng kháng thể giảm không điển hình. Tuy nhiên giảm nặng khả năng sản xuất kháng thể khi được mẫn cảm.

– Hàm lượng bổ thể giảm rõ rệt.

4.2.2. Cơ chế thiểu năng miễn dịch trong suy dinh dưỡng

– Thiếu protein.

Chức năng tạo hình, chức năng bảo vệ, chức năng điều hoà sinh học …của protein chi phối toàn bộ sự phát triển và hoạt động của sinh vật. Thiếu protein, thiếu các acid amin cần thiết làm các tế bào không phân triển, không có nguyên liệu để tổng hợp các chất như kháng thể, bổ thể dẫn đến giảm số lượng và chất lượng các loại tế bào, teo tuyến ức, hạch bạch huyết và các cơ quan miễn dịch khác. Ngoài ra thiếu glucid, lipid sẽ dẫn đến thiếu năng lượng cho mọi hoạt động của tế bào và cơ quan trong cơ thể.

– Nhiễm khuẩn.

Các trẻ bị suy dinh dưỡng thường bị nhiều loại vi sinh vật tấn công. Vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và sản phẩm khác của nó gây độc hại và tổn thương hệ thống miễn dịch và ức chế các chức năng của các tế bào miễn dịch. Nhiễm khuẩn thường đưa đến thiểu năng miễn dịch. Nhất là các nhiễm khuẩn mạn tính ở trẻ em. Nhưng khi đã xuất hiện thiểu năng miễn dịch thì lại hay bị nhiễm khuẩn đó là vòng xoắn làm cho thiêủ năng miễn dịch nặng hơn.

– Thiếu vitamin và các chất vi lượng.

Vitamin và các chất vi lượng tham gia vào các quá trình chuyển hoá các chất, xúc tác nhiều phản ứng sinh học của cơ thể. Đối với hệ miễn dịch vitamin và các chất vi lượng có vai trò rất quan trọng không thể thiếu để phát triển.

5. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC

– Do nhiễm khuẩn

– Do các bệnh ác tính

– Do các thuốc ức chế miễn dịch

– Do các bệnh khác: chấn thương, suy thận, gan

Thiểu năng miễn dịch là một hội chứng phổ biến nhưng hay bị bỏ qua. Thiểu năng miễn dịch thứ phát mà tình trạng nhiễm HIV là đại diện có tính trầm trọng nhất và nguy hiểm nhất cho cộng đồng vì chưa có phương pháp điều trị hiệu quả.

Th.s B.s Lâm Văn Tiên

Giảng viên chính ĐH Y Dược Thái Nguyên

Doctor SAMAN