Chia sẻ bài viết

Thủng dạ dày – tá tràng

Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu . Tuổi thường gặp từ 20 – 50 , nam gặp nhiều hơn nữ . Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai...

I – ĐẠI CƯƠNG:

Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu . Tuổi thường gặp từ 20 – 50 , nam gặp nhiều hơn nữ . Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm. Thủng dạ dày – tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt loét thủng lại gọi là thủng bịt. Vị trí loét thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 -1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 -15%.

II – NGUYÊN NHÂN:

1- loét dạ dày tá tràng mạn tính:

Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm 96%.Trong đó loét tá tràng thủng chiếm 97%,tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 89%.

2- Ung thư dạ dày:

Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm tỷ lệ 1,3-3%, loại này có tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao từ 50-70%. Thủng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dày

3- loétt miệng nối:

Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị – tràng là biến chứng hiếm gặp

III – GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

1- loét thủng:

Thường chỉ có một loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều loét thủng. loét thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non

1.1- Thủng ổ loét tá tràng:

– Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng – Kích thước loét thủng to nhỏ khác nhau

– Bờ ổ loét thủng. có thể bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ . có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn làm tá tràng nhăn nhúm nên sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng. mặt trong ổ thủng thường rộng hơn mặt ngoài. Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào mòn gây nên thủng hoặc do đã thủng từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay túi mật phủ lên

1.2 – Thủng ổ loét dạ dày:

– Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ , ít gặp ở mặt trước hoặc mặt sau dạ dày

– Kich thước loét thủng ở dạ dày thường to hơn tá tràng và có đường kính cũng rất khác nhau. ổ loét có thể mềm mại hoặc xơ chai là do loét non hay loét mãn tính

1.3 – Ung thư dạ dày:

Thường thủng tại vị trí ung thư. Đa số nhận biết được một cách dễ dàng do loét thủng nằm trên một tổn thương ung thư là một khối u, chắc , sần sùi, ở giữa có một loét thủng bờ rộng, thành mỏng, trung tâm khối u có các mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. Đôi khi cũng không phân biệt được thủng do loét hay trên nền ổ loét ung thư hoá

2 – Tình trạng ổ bụng:

ổ bụng sạch hay bẩn tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ dày. Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch , có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn dịch mật Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X quang dạ dày. Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ bụng nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung quanh ổ thủng có nhiều giả mạc Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi trong ổ bụng. Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng trước gan

IV – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1 – Triệu chứng cơ năng

1.1- Đau bụng:

đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị thủng làm bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh. Sau đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ bụng. Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng. Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu.

1.2 – Nôn

Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn, chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể có nôn

1.3 – Bí trung đại tiện

Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã muộn và cũng ít có giá trị

2 – Triệu chứng thực thể:

– Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ

– Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác như sờ vào một tấm gỗ. Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được

– Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu. Dấu hiệu Blumberg dương tính

– Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành bụng trước

– Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch trong ổ bụng đọng ở vùng thấp

– Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất

– Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau

3- Toàn thân:

– Lúc mới thủng có biểu hiện sốc diễn ra trong 5-10 phút. Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Mạch hơi nhanh (khoảng 90 lần/phút) nhưng đập rõ, huyết áp bình thường hay giảm nhẹ

– Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì có sốt do nhiễm trùng. Khi bệnh nhân đến muộn biểu hiện triệu chứng nhiễm độc càng rõ như sốt cao 38-39 độ, mạch nhanh trên 100 lần/phút, môi khô lưỡi bẫn, mặt hốc hác, hơi thở hôi

4 – X quang Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng có thể thấy liềm hơi ở dưới vòm hoành hai bên hoặc một bên. Thông thường thấy liềm hơi bên phải vì vòm hoành phải cao hơn trái nên hơi thường đọng ở trên cao.Thủng dạ dày thường chỉ 80% là có liềm hơi. Vì vậy nếu chụp không thấy liềm hơi nhưng lâm sàng rõ cũng có chỉ định mổ để giải quyêt nguyên nhân 5-Chọc dò ổ bụng Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ như bệnh nhân quá yếu, đã được dùng thuốc giảm đau hay đang ở trong tình trạng sốc hoặc hôn mê mà X quang không có liềm hơi thì có thể chọc dò hoặc rủa ổ bụng để chẩn đoán

V – CÁC THỂ LÂM SÀNG :

1 – Thể điên hình:

* Đau thượng vị đột ngột, dữ dội như dao đâm 3 giai đoạn trong thủng dạ dày (theo G.F.Petrasev -V.V.Uxpenski) 1h – 6h, 6h -12h Sau 12h –> Có shock, Tốt giả tạo ………….VPM do nhiễm khuẩn

– Co cứng thành bụng

– Mất vùng đục trước gan

– Đục vùng thấp

– Thăm trực tràng âm đạo phồng đau

– Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng

– Có liềm hơi dưới vòm hoành

– Hình ảnh siêu âm ổ bụng ( có liềm hơi, dịch tự do) Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng điển hình bằng lâm sàng

2 – Thể không điển hình:

– Thủng bít (Snetler-1912): Thủng ở bờ tự do hoặc mặt sau dạ dày – tá tràng

– Thủng cấp tính với các triệu chứng dễ nhầm lẫn:

+ Giống VRT cấp (hội chứng Vonkovic-Kocher)

+ Thể viêm túi mật – Thể lồng ruột, tắc ruột

+ Thể lồng ngực ( thủng phình vị, tâm vị ) 

+ Thể với các triệu chứng vừa phải – Thể thủng đến muộn

3 – Theo tiến triển:

– Thủng điển hình -> VPM I thì

+ Thủng bít (do mạc nối, các tạng khác, thức ăn) -> VPM II thì

+ Thủng sau khâu loét thủng

4 – Thể giải phẫu:

– Thủng vào hậu cung mạc nối

– Thủng vào mạc nối nhỏ

– Thủng vào mật sau dạ dày

– Thủng vào tuỵ

– Thủng môn vị

– Thủng tâm vị

– Thủng ổ loét tái phát

VI – DIỄN BIẾN

Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo hai khả năng sau đây:

1 – Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể:

24h, vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc hữu trùng). Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc nặng, urê huyết tăng cao, suy thận, hôn mê

2 – Viêm phúc mạc khu trú:

Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật , đại tràng khu trú lại thành một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải. Lúc này đau giảm , bệnh nhan có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao giao động, khám có triệu chứng điển hình của một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải, xét nghiệm BC tăng, siêu âm có một ổ loãng âm, chụp X quang có hình ảnh của một ổ áp xe

VII – CHẨN ĐOÁN

1 – Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì 80% có triệu chứng điển hình, thường dựa vào các dấu hiệu chính sau:

+ Đau đột ngột dư dội như dao đâm vùng thượng vị

+ Bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc dương tính

+ X quang có liềm hơi dưới cơ hoành

Nếu bệnh nhân có tiền sử dạ dày thì càng chắc chắn

2- Chẩn đoán phân biệt:

– Viêm tuỵ cấp:

+ Điểm sườn – thắt lưng bên phải đau

+ Amylaza trong dịch rửa ổ bụng và trong máu tăng cao

+ X quang: không có liềm hơi

VIII – ĐIỀU TRỊ:

A. Điều trị nội khoa tích cực để chuẩn bị mổ ( Không có chỉ định bảo tồn)

* Đặt sonde dạ dày hút liên tục (Phương pháp Taylor-1946)

* Truyền dịch, kháng sinh, chống shock

B. Phẫu thuật:

*Mục đích phẩu thuật:

*Các phương pháp phẫu thuật :

– Khâu loét thủng

– Khâu loét thủng đơn thuần

– Khâu loét thủng

– phẫu thuật:

+ Khâu loét thủng kết hợp với cắt dây X

+ Cắt đoạn dạ dày cấp cứu – Phẫu thuật Newmann 1. Khâu loét thủng 1.1. Khâu loét thủng đơn thuần-Mikulicz (1888)

* Chỉ định:

– loét thủng nhỏ,

– Không chảy máu.

– Không hẹp môn vị

– Không xơ chai.

– Thủng cấp tính do stress,

– Thủng trong loét do bỏng, loét Curling, loét do dùng thuốc.

* Ưu điểm

* Nhược điểm

*Chống chỉ định:

– Ổ loét xơ chai

– Ổ loét to.

– VFM toàn bộ muộn

– Khâu dễ xì rò.

– Bệnh nhân già yếu, Bệnh nhân có bệnh mạn tính ( xơ gan, COPD).

– PTV chưa có kinh nghiệm.

– Không có khả năng vô vảm.

* Hiện nay có thể sử dụng phương pháp khâu loét thủng bằng nội soi

*Kỹ thuật:

– loét thủng nhỏ: đường kính < 1cm, bờ mềm mại: khâu 2 lớp theo chiều ngang, lớp trong là một mối chữ X toàn thể bằng chỉ Catgut bịt kín loét thủng và cầm máu, lớp ngoài bằng các mối rời thanh mạc cơ, chỉ lin.

– loét thủng to, đường kính 2 – 3cm, bờ tương đối mềm mại: khâu theo chiều ngang dạ dày 2 lớp, lớp trong khâu mối rời toàn thể bằng chỉ catgut, lớp ngoài bằng mối thanh mạc cơ ,chỉ lin. Có thể trám thêm mạc nối khi cần.

1.2. Khâu lỗ thủng – khoét ổ loét hoặc tạo hình môn vị:

* Phơng pháp Hei neke-Mikulicz -1887

* Phơng pháp Finey -1902

 * Phơng pháp Jaboley- 1892

– loét thủng quá to: đường kính 3 – 4cm, bờ chai cứng, mủn nát, không có khả năng khâu bịt kín được thì dùng mạc nối lớn nhét vào loét thủng. Kỹ thuật cụ thể như sau:

+ Buộc túm một búi mạc nối lớn (to, bé tùy theo loét thủng) nhét vào loét thủng rồi dùng mối chỉ buộc túm đó khâu cố định búi mạc nối lớn vào mép loét thủng.

+ Tiếp tục khâu đính thêm thanh mạc dạ dày ở xung quanh loét thủng vào xung quanh búi mạc nối , bằng chỉ lin.

-Trường hợp ung thư dạ dày, loét thủng quá to, mủn nát không thể khâu kín được. Để kéo dài đời sống bệnh nhân, người ta làm theo phương pháp Niu – Man (Newmann)(H7) như sau:

+ Đặt ống cao su cỡ to vào dạ dày qua loét thủng.

+ Cố định ống cao su với mép loét thủng.

+ Cuốn mạc nối lớn quanh ống cao su. Khâu cố định mạc nối lớn vào nhau và vào thanh mạc cơ dạ dày ở xung quanh loét thủng, tạo thành đường hầm mạc nối quanh ống cao su.

+ Cố định mặt trước dạ dày hoặc ở xung quanh chân đường hầm mạc nối lên thành bụng nếu được.

– loét thủng ở gần môn vị – tá tràng, sau khi khâu, nếu có khả năng hẹp tắc thì phải làm bổ sung một phẫu thuật nối vị – tràng.

1. 3 – Mở thông dạ dày (Gastrostomia)

– Là phẫu thuật tạo một loét thông từ trong lòng dạ dày ra ngoài cơ thể và duy trì nó với mục đích đưa thức ăn vào dạ dày trong trường hợp đường ăn bị cản trở hoặc trường hợp bắt buộc phải dẫn lưu dịch dạ dày ra ngoài.

– Kỹ thuật: có hai kỹ thuật điển hình:

a) Kỹ thuật mở thông dạ dày theo kiểu Witzel (để nuôi dưỡng)

– Khâu (hai) ba mối chỉ căng thanh mạc cơ ở chính giữa mặt trước dạ dày, tạo thành tam giác đều, cách nhau 1,5 – 2cm.

– Khâu mối túi thanh mạc cơ sát xung quanh các mối chỉ căng.

– Che phủ, bảo vệ vết mổ

– Chọc thủng dạ dày ở giữa các mối chỉ căng bằng dao mổ, hút dịch.

– Đưa ống Sonde đã chuẩn bị vào trong lòng dạ dày, đầu trong Sonde quay về phía tâm vị. Khâu cố định ống Sonde vào mép loét thủng dạ dày

– Buộc mối túi vùi ống thông.

– Vít ống Sonde dọc theo trục dạ dày, khâu các mối thanh mạc cơ ôm khít lấy ống Sonde tạo thành đường hầm thanh mạc cơ, dài 6 – 8cm.

– Làm lỗ đối chiếu trên thành bụng cho đuôi ống Sonde chui qua ra ngoài.Cố định mặt trước dạ dày ở cuối đường hầm lên phúc mạc thành bụng .

– Đóng vết mổ, cố định ống Sonde vào da.

Ghi chú:

– Sau 2 tuần, đường hầm kín bao quanh ống Sonde được hình thành. Có thể rút bỏ Sonde, bơm thức ăn trực tiếp vào qua đường hầm.

– Khi không cần duy trì đường thông nữa thì băng p, lỗ rò sẽ tự liền sau 2-3 tuần.

– Nếu lỗ rò không tự liền thì phải phẫu thuật đóng kín lỗ rò.

b) Kỹ thuật Kader (Để dẫn lưu dạ dà )

– Làm như kỹ thuật Witzel cho đến khi thít được mối túi đầu tiên.

– Khâu và thắt tiếp mối túi thanh mạc cơ thứ 2, thứ 3… tạo thành một đường hầm thẳng đứng.

– Các bước tiếp theo như phẫu thuật Witzel

1.-4 Nối vị – tràng (Gastroenterostomia)

Nối vị – tràng là phẫu thuật tạo một miệng nối thông từ dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên. Phẫu thuật này do Wolfler (Đức) làm lần đầu năm 1881.

Mục đích: để dịch vị tiêu thoát nhanh chóng không bị ứ đọng ở dạ dày. Dịch tá tràng qua miệng nối sẽ trung hòa độ toan dịch vị. Thức ăn không đi qua ổ loét ở tá tràng sẽ tạo điều kiện liền khỏi ổ loét nhanh

– Ưu điểm: đơn giản, nhanh chóng

– Nhược điểm: phần dạ dày tiết a xít vẫn còn dẫn đến có thể loét miệng nối.

– Chỉ định:

+ Hẹp môn vị mà không có chỉ định cắt dạ dày (K dạ dày, sức khoẻ yếu …)

– Phối hợp trong PT cắt hai dây X , để tránh ứ đọng dạ dày.

– Ổ loét quá sâu, khó mổ.

– Các phương pháp:

– Nối vị tràng sau

– sau (Gastroenterostomia Retrocolica Posteria) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang)

* Rạch mạc treo ĐT ngang, kéo mặt sau dạ dày qua loét thủng, khâu cố định vào mép mạc treo quanh loét thủng, rồi nối thông với quai ruột đầu, kiểu bên – bên.

* Miệng nối ở dưới mạc treo đại tràng ngang, quai ruột đến ở về phía bờ cong lớn, quai ruột đi ở về phía bờ cong bé dạ dày, tạo thành hình chữ fi Phẫu thuật này do Hacker Petersen làm năm 1885. Kiểu này hợp sinh lý nhất.

– Nối vị tràng trước – trước: (Gastroenterostomia Antecolica anterior) (mặt trước dạ dày nối với quai ruột qua phía trước đại tràng ngang).

Kiểu này không hợp sinh lý lắm vì miệng nối làm cách góc Treitz 30 – 50cm, bị đại tràng ngang chèn ép, dễ tắc. Cần làm thêm phẫu thuật Braun, tức là nối bên – bên ở chân quai đi với chân quai đến.

– Nối vị tràng sau – trước (Gatro -enterostomia Antecolica Posterior) (nối mặt sau dạ dày với quai ruột qua phía trước đại tràng ngang).

– Nối vị tràng trước – sau ( Gastroenterostomia Retrocolica Anterior) . (Nối mặt trước dạ dày với quai ruột qua phía sau đại tràng ngang).

– Ngoài ra còn có nối vị tràng kiểu chữ Y ( PP Roux – en – Y) : Cắt đôi hỗng tràng, đưa đầu dưới lên nối tận – bên với dạ dày, đầu trên nối tận- bên với hỗng tràng ở đầu dưới.

1.5 – Khâu loét thủng

– cắt dây X (Phương pháp Taylor-Hills)

• Chỉ định

• Kỹ thuật mổ

• Ưu điểm

• Nhược điểm 

1 – Cắt đoạn dạ dày cấp cứu- Pean (1879):

* Chỉ định: Dựa vào các yếu tố:

– Thủng do K.

– Thủng trên Bệnh nhân hẹp môn vị.

– Thủng loét xơ chai , có xuất huyết tiêu hoá.

* Điều kiện cắt dạ dày cấp cứu:

• Thời gian: đến sớm trước 6 – 12h.

• Tổn thương GPBL loét thủng và ổ loét

• Ổ bụng sạch: không có mủ, giả mạc.

• Tuổi đời [ >30 <70];

• Không có bệnh lý nặng kèm theo

• Tình trạng kinh tế, nghề nghiệp, vùng miền của Bệnh nhân

• Điều kiện đảm bảo cơ sở vật chất, trang thiết bị, gây mê và hồi sức sau mổ

• Trình độ tay nghề phẫu thuật viên Cắt đoạn dạ dày theo BILLROTH I và BILLROTH II ( Bạn đọc vui lòng xem bài loét dạ dày – tá tràng)

2. Phương pháp Newmann (1907) Hoàng Tich Tộ (thập kỷ 60)

 

NGUỒN

ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

Trang web : www.ykhoaviet.tk

Email : lesangmd@gmail.combachkhoayhoc@gmail.com 

Điện thoại : 0973.910.357

Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!

Doctor SAMAN

0 bình luận

Nhân một trường hợp xơ gan cổ trướng ở xã Đản Ván - Hoàng Su Phì - Hà Giang

Lèng Lao Niên sinh năm 1975 quê quán Đản Ván - Hoàng Su Phì - Hà Giang. Theo như bệnh nhân chia sẻ ông phát hiện mình mắc...

Teo não – nguyên nhân và điều trị

Teo não là một hội chứng của nhiều bệnh ảnh hưởng đến sự tồn tại và hoạt động bình thường cũng như kích thước não. Phần lớn...

Bài thuốc nam hiệu quả với u nang buồng trứng

U nang buồng trứng là hiện tượng Nang buồng trứng của nữ giới phát triển thành một khối u bất thường. Khối u này thường làm rối loạn...

Lupus ban đỏ hệ thống, nhân một trường hợp hướng đi từ thuốc Nam

Vào giữa tháng 5 năm 2014 phòng khám Viện Y học bản địa Việt Nam tiếp nhận bệnh nhân Triệu Văn Slìn, quê xã Tri Lễ, huyện Văn...

Hội chứng nôn mửa chu kỳ

Bệnh nôn mửa chu kỳ có thể sáu đến mười hai giờ/ lần nôn mửa, kéo dài như vậy trong 5-7 ngày trong một tháng, tháng sau lặp...