Năm 2016, các nhà khoa học Ấn Độ công bố một số nghiên cứu về vấn đề Đái tháo đường ( ĐTĐ) gây biến chứng vi mạch (vi tuần hoàn) và mạch máu lớn. Biến chứng này cũng là một trong các mốc quan trọng của bệnh ĐTĐ. Đường huyết cao mạn tính trong ĐTĐ có liên quan chặt chẽ với các hư hại của các bộ phận trong cơ thể mà chủ yếu là tim, thận, mắt, não, thần kinh, bộ phận sinh dục.

Mặc dù việc kiểm soát đường huyết một cách tích cực có làm giảm tỷ lệ tiến triển biến chứng vi mạch nhưng tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến biến chứng vi mạch vẫn tăng. Một số nghiên cứu như nghiên cứu tiến triển bệnh ĐTĐ của Anh (UKPDS) đã cho thấy việc kiểm soát chặt chẽ mức đường huyết có làm hạn chế được bệnh do vi mạch nhưng sự can thiệp để cải thiện tình trạng bệnh của mạch máu lớn bằng cách làm giảm mức đường huyết lại là một vấn đề vẫn còn bàn cãi. Trong nghiên cứu của UKPDS trong vòng 10 năm theo dõi cho thấy mức giảm rủi ro tương đối của bệnh nhồi máu cơ tim có hệ số là  P = 0.052. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về tác động của thuốc Pioglitazone lên bệnh mạch máu lớn cho thấy tỷ lệ người chết vì tim mạch, bị nhồi máu cơ tim chưa chết và đột quỵ có giảm đi đối với nhóm dùng thuốc Pioglitazone so với nhóm đối chứng mù đôi. Nghiên cứu đánh giá mối tương quan giữa điều trị bệnh ĐTĐ với hệ tim mạch sử dụng Preterax và  Diamicron lại cho thấy không có sự cải thiện đáng kể nào đối với nguy cơ bệnh tim mạch khi tăng cường kiểm soát đường huyết. Vấn đề lại trở nên phức tạp hơn khi có kết quả cho biết việc thử nghiệm điều trị tích cực ĐTĐ trong vòng 3 - 5 năm không thấy có giảm tình trạng bệnh của một số bệnh tim mạch chủ yếu.

Trong những năm gần đây đã có nhiều chú ý tập trung vào việc quản lý biến chứng mạch máu lớn như đột quỵ và động mạch vành cấp tính.

Mọi người đều biết là khi có các biến chứng của mạch ở một mô thì thấy có một số bệnh về mạch ở một số vùng mạch khác. Đã có một số tác giả đưa qua biểu đồ quan hệ tuyến tính giữa biến chứng vi mạch với thời gian bị bệnh ĐTĐ. Một số nhà khoa học đã quan sát thấy biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn cùng xuất hiện đồng thời ở bệnh ĐTĐ. Ngược lại, một số nhà khoa học khác trong báo cáo về bệnh ĐTĐ type 1 lại thấy sự xuất hiện bệnh động mạch vành nặng ở giai đoạn sớm mà không thấy có các bệnh thận, võng mạc. Như vậy là không rõ biến chứng vi mạch xảy ra trước biến chứng mạch máu lớn hay cả hai cùng xảy ra đồng thời.

Các tác giả trong bài nghiên cứu này thì cho rằng có sự kết nối thống nhất, liên tục của biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn trong bệnh ĐTĐ .

Kèm theo bệnh ĐTĐ là biến chứng vi mạch với nguy cơ rất cao về tăng xơ vữa động mạch để cuối cùng dẫn đến các bệnh về mạch não, tim mạch và chết sớm. Các ống vi mạch (microvessel) là đơn vị chức năng cơ bản của hệ thống tim mạch bao gồm các động mạch (arterioles), các mao mạch (capillaries) và các tĩnh mạch nhỏ (venules). Các ống vi mạch khác với các ống mạch lớn (macrovessels)  ở cấu trúc (architecture)  và ở các thành phần của tế bào. Ngược lại với các ống mạch lớn có chức năng cung cấp máu cho các cơ quan của cơ thể, các vi ống mạch có vai trò quan trọng trong việc duy trì huyết áp và cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng. Sự tuần hoàn vi mạch cũng có các hệ thống điều hòa với tác dụng điều chỉnh tính thấm của mạch và các đáp ứng trương lực để thích nghi với dòng máu tùy theo nhu cầu chuyển hóa ở từng điểm. Sự suy giảm chức năng của vi mạch cũng có thể xuất hiện thậm chí trước khi có tăng glucose máu một cách rõ rệt và trước khi có biểu hiện các thay đổi bệnh lý của mạch. Bệnh ĐTĐ gây ra những thay đổi gây bệnh ở hệ vi mạch, tác động đến màng cơ bản của mao mạch, bao gồm các động mạch nhỏ ở cầu thận, võng mạc, cơ tim, da và các cơ bởi việc làm tăng độ dầy của các màng cơ bản này dẫn đến sự phát triển của bệnh vi mạch đái tháo đường (diabetic microangiopathy). Sự dày lên này cuối cùng dẫn đến sự bất thường trong chức năng của ống mạch nhỏ, bao gồm rất nhiều các vấn đề lâm sàng như cao huyết áp, chậm hồi phục vết thương và thiếu oxy ở mô. Tương tự như vậy, sự phân bố mạch (neovascularization) xuất hiện từ mạch màng huyết quản (vasa vasorum) gây tương tác giữa bệnh vi mạch và bệnh mạch máu lớn, sẽ dẫn tới việc làm vỡ tiểu cầu và thúc đẩy bệnh xơ vữa động mạch. Vai trò của bệnh lý vi mạch trong các biến chứng đái tháo đường ở trên toàn cơ thể, bao gồm xơ vữa động mạch của mạch máu lớn vẫn còn là vấn đề cần tiếp tục được thảo luận.

II. Tương tác giữa biến chứng vi mạch với mạch máu lớn trong bệnh ĐTĐ: Bằng chứng và quan điểm

a) Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ)

Đã có nghiên cứu cho biết có mối liên hệ chặt chẽ giữa HbA1c, trọng lượng cơ thể, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và microalbumin niệu trong quá trình phát triển bệnh VMĐTĐ. Một số nghiên cứu khác cũng đã cho biết mối quan hệ giữa VMĐTĐ với các biến chứng mạch máu lớn. Do hệ vi mạch của giác mạc có chung đặc tính về phôi và đặc tính về  giải phẫu với hệ tuần hoàn não nên các nhà khoa học đã nghiên cứu các bất thường của võng mạc để hiểu về bệnh lý của các bệnh mạch não. Đã có nghiên cứu cho thấy bệnh VMĐTĐ có liên quan đến nhồi máu cơ tim, đến số người chết do bệnh tim mạch. Nghiên cứu khác cho biết sự bất thường của vi mạch trong bệnh VMĐTĐ có liên quan đến mức tăng đột quỵ và làm hẹp tiểu động mạch. Ngoài ra bệnh VMĐTĐ còn liên quan chặt chẽ với các hiện tượng đột quỵ hỗn hợp (combined stroke events). Mối liên hệ này còn tăng ở những người có hiện tượng bất thường khi có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng vi mạch. Ngược lại với các kết quả nêu trên, đã có báo cáo cho biết có các hiện tượng về bệnh tim mạch mà không có mặt của bệnh VMĐTĐ.

b) Bệnh thận đái tháo đường ( TĐTĐ)

Đã có báo cáo cho biết có sự liên hệ chặt chẽ giữa việc kiểm soát đường máu  với sự giảm các biến chứng vi mạch. Đối với bệnh nhân có huyết áp  tâm thu thấp hơn 120 mm Hg, nếu làm giảm đi 10 mm Hg sẽ làm giảm được 13% biến chứng vi mạch. Rối loạn lipid với mức tăng cholesterol tỷ trọng thấp và mức tăng triglyceride có liên quan một cách độc lập với bệnh TĐTĐ. Cơ chế bệnh sinh của bệnh TĐTĐ bao gồm việc sản sinh các chất oxy hóa phản ứng (ROS), sự tích lũy các sản phẩm glycat hóa cuối cùng (AGE) và sự hoạt hóa các phân tử tín hiệu nội bào như protein kinase C (PKC). Đã có báo cáo cho biết có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh TĐTĐ với bệnh VMĐTĐ. Nhiều công trình nghiên cứu cho biết có mối quan hệ trực tiếp giữa microalbumin niệu với các biến chứng mạch máu lớn. Hägg và cộng sự (2013) đã đưa ra báo cáo cho biết mức tăng tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu não và xuất huyết não ở các bệnh nhân bị mắc bệnh VMĐTĐ trầm trọng và ở các bệnh nhân bị bệnh TĐTĐ nặng. Nghiên cứu cũng cho biết bệnh thận cũng như bệnh VMĐTĐ trầm trọng một cách độc lập nhau đã làm tăng nguy cơ của các loại đột quỵ. Một nghiên cứu khác cũng nêu ra sự tăng bệnh đột quỵ trong bệnh TĐTĐ với bằng chứng là khi bị bệnh TĐTĐ rõ ràng thì mức tăng bệnh đột quỵ do thiếu máu cục bộ lên đến 4,4 lần (chứ không phải là đột quỵ do xuất huyết, có thể vì do số lượng mẫu không đầy đủ).

c) Bệnh thần kinh đái tháo đường

Bệnh thần kinh đái tháo đường (TKĐTĐ) gồm các biến chứng ở các thần kinh tự chủ và các thần kinh ngoại biên.

Mặc dù bản chất chính xác về tổn thương của các thần kinh ngoại biên do đường huyết tăng cao chưa được rõ nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh được cho là con đường polyol gây ra bởi tăng đường huyết, các tổn thương bởi các sản phẩm glycat hóa cuối cùng AGE và sự tăng stress oxy hóa. Sự hư hại các thần kinh ngoại biên có thể do tác động trung gian lên mô thần kinh hoặc bởi tổn thương nội mô hoặc bởi rối loạn chức năng mạch. Bệnh thần kinh ngoại biên trong đái tháo đường xuất hiện trong nhiều dạng phụ thuộc vào vị trí và biểu hiện như bệnh thần kinh cảm giác (sensory), bệnh thần kinh trung tâm hoặc/và đa trung tâm (focal/multifocal) và bệnh thần kinh tự chủ.

Đã có nghiên cứu cho biết có mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh TKĐTĐ với sự có mặt của một hoặc nhiều biến chứng mạch máu lớn. Điều đó cho thấy các bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh thần kinh ngoại biên có tỷ lệ về các triệu chứng bệnh tim mạch và bệnh mạch ngoại biên cao hơn so với các bệnh nhân ĐTĐ không bị bệnh thần kinh ngoại biên. Thống kê cũng cho thấy tỷ lệ bị đột quỵ cũng cao hơn ở nhóm bị bệnh TKĐTĐ. Nghiên cứu khác cũng cho biết có mối liên quan giữa bệnh TKĐTĐ với sự phát triển của bệnh VMĐTĐ và mức microalbumin niệu. Đã có thống kê cho thấy mối quan hệ kết hợp chặt chẽ giữa bệnh thần kinh tự chủ tim mạch do đái tháo đường với bệnh VMĐTĐ, bệnh TKĐTĐ và kém kiểm soát đường huyết.

Chawla và cộng sự đã đưa ra biểu đồ quan hệ dương (positive correlation) giữa bệnh thần kinh tự chủ với bệnh thần kinh ngoại biên. Nghiên cứu này cũng nêu ra mối quan hệ của bệnh động mạch nhỏ chi dưới đối với ĐTĐ typ 2, trong đó cho thấy sự yếu đi của các ống mạch ngoại vi hoặc suy giảm chức năng của các mạch ngoại vi.

Doctor SAMAN
Dịch giả: TS Đỗ Văn Lộc; Biên tập bởi: Bs Hoàng Sầm

Tài liệu tham khảo

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/