I. TIỀN SỬ
1. Từ nhỏ đến lớn đã mắc những bệnh gì?
2. Mô tả những vấn đề sức khỏe gây khó chịu, gây đau đớn hiện tại đang bức xúc nhất?
3. Kết quả xét nghiệm, chụp chiếu đã có (yêu cầu gửi kèm ảnh chụp kết quả nếu có)?
Tải lên ảnh chụp kết quả xét nghiệm/chụp chiếu
4. Đã chữa bằng những thuốc gì? (tự kể hoặc chụp gửi những đơn thuốc gần đây nhất)
Tải lên ảnh chụp đơn thuốc
5. Tình trạng toàn thân (cho biết chiều cao, cân nặng, số lần mạch đập, nhịp thở trong 1 phút, tuyến giáp có vấn đề gì không? Lông, tóc, móng và các bệnh lở loét ngoài da)?
6. Sinh hoạt hàng ngày (khả năng ăn, uống, đi ỉa, đi đái, giấc ngủ có gì bất thường không?)
7. Hành kinh, nhu cầu tình dục nữ, nam, các biểu hiện mất ham muốn, mất khả năng cương, xuất tinh sớm, vô sinh.
8. Thai sản (đã có mấy con? Đã gặp tai nạn gì? Trạng thái tinh thần vui vẻ, buồn rầu, chán đời, đôi khi nghĩ đến cái chết? Các sang chấn tinh thần đã mắc phải? Tự kể các vấn đề khác)
9. Đặc thù nghề nghiệp (phải làm những việc gì?)
10. Uống rượu, uống bia, hút thuốc lá, các chất gây nghiện khác?
II. CHUYÊN KHOA
1. Nội khoa (Tim và mạch, Huyết áp)
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
2. Hô hấp
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
3. Tiêu hóa
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
4. Tiết niệu - Sinh dục
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
5. Tình dục
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
6. Cơ - Xương - Khớp
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
7. Thần kinh
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
8. Tâm thần
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
9. Tạp bệnh khác
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
1) Tai - Mũi - Họng
2) Bệnh về mắt
3) Da liễu, hoa liễu
4) Nội tiết
* Thông tin cá nhân của người bệnh sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích khám bệnh!
Tiếp tục