I. TIỀN SỬ
II. CHUYÊN KHOA
1. Nội khoa (Tim và mạch, Huyết áp)
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
2. Hô hấp
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
3. Tiêu hóa
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
4. Tiết niệu - Sinh dục
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
5. Tình dục
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
6. Cơ - Xương - Khớp
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
7. Thần kinh
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
8. Tâm thần
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
9. Tạp bệnh khác
Nếu bản thân có triệu chứng nào dưới đây hãy đánh dấu vào
1) Tai - Mũi - Họng
2) Bệnh về mắt
3) Da liễu, hoa liễu
4) Nội tiết
* Thông tin cá nhân của người bệnh sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích khám bệnh!