I. Đặt vấn đề

Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) có ở khắp mọi nơi trong đất, trong nước hoặc trên cơ thể người và động vật. Chúng là một loài rất nguy hiểm gây bệnh ở người, đặc biệt là gây nhiễm trùng bệnh viện: từ các vết thương, vết bỏng, vết mổ hoặc sau một số thủ thuật y khoa…khi bị nhiễm loại vi khuẩn này, nó có thể gây nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm trùng toàn thân (nhiễm khuẩn huyết). Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn tới tử vong. Hiện nay, Trực khuẩn mủ xanh đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh, kể cả những kháng sinh thế hệ mới, có phổ hoạt động rộng và có hiệu quả cao đối với nhiều loài vi  khuẩn  khác. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn này gây nên đã trở nên rất khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng.

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vấn đề này trong thời gian qua, song với một số lượng các loại khoanh giấy kháng sinh còn hạn chế, chưa đại diện hết được các họ kháng sinh khác nhau. Vì vậy, chúng tôi đã thu thập các chủng Trực khuẩn mủ xanh ở một số bệnh viện ở Hà Nội, để tiến hành thí nghiệm với nhiều loại kháng sinh hơn, đại diện cho các họ kháng sinh khác nhau, nhằm xác định tỉ lệ kháng kháng sinh của chúng, xác định kiểu cách đề kháng và qua đó định hướng được một số cơ chế kháng kháng sinh ở loại vi khuẩn này. Nghiên cứu này sẽ là cơ sở khoa học để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng điều trị hiệu quả hơn, tránh được lãng phí cho  người bệnh và bệnh viện.

II. Vật liệu và phương pháp

1. Chủng vi khuẩn:

97 chủng vi khuẩn Trực khuẩn mủ xanh được phân lập từ các bệnh phẩm máu và mủ vết thương ở bệnh nhân điều trị tại hai Bệnh viện: Bạch Mai và Viện Bỏng Quốc gia từ tháng 8/2002 đến tháng 11/2003.

Chủng chuẩn quốc tế Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.

2. Khoanh giấy kháng sinh

16 khoanh giấy thuộc các họ kháng sinh khác nhau do hãng Bio-Rad (Pháp) cung cấp: 9 loại thuộc họ kháng sinh b-lactamin (Ticarcillin, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin, piperacillin/tazobactam, aztreonam, immipenem, ceftazidim, cefsulodin, cefoperazon), 2 loại thuộc họ kháng sinh Fluoroquinolon (pefloxacin, ciprofloxacin, fosfomycin), 4 loại thuộc họ kháng sinh Aminosid (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin) và 1 loại thuộc họ kháng sinh Fosfomycin.

3. Kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán: xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn bằng kỹ thuật Kirby-Bauer [1], đánh giá kết quả dựa trên bảng chuẩn của Hội đồng tư vấn kháng sinh của Hội vi sinh vật Pháp [6]. Chủng chuẩn Quốc tế Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 luôn được làm định kỳ hàng tháng dể kiểm tra các yếu tố kỹ thuật, chất lượng môi trường, chất lượng khoanh giấy kháng sinh.

III. Kết quả và bàn luận

1. Xác định tính nhạy cảm kháng sinh

97 chủng Trực khuẩn mủ xanh đã được làm kháng sinh đồ để xác định tính kháng kháng sinh, trong đó có 45 chủng của Viện Bỏng Quốc gia và 52 chủng của Bệnh viện Bạch Mai, với 16 loại kháng sinh thuộc 4 họ kháng sinh khác nhau, kết quả thu được như sau:

Kết quả xác định tính nhạy cảm kháng sinh các chủng Trực khuẩn mủ xanh của Viện bỏng quốc gia và Bệnh Viện Bạch Mai

Kết quả này cho thấy rằng chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập ở Viện Bỏng đã kháng kháng sinh rất mạnh mẽ: kháng 100% với 8 loại kháng sinh trên tổng số 16 loại được thử: Ticarcillin, piperacillin, aztreonam, ceftazidim, cefsulodin, cefoperazol, gentamicin, tobramycin; kháng  85% với kháng sinh ticarcillin/ cluvulanic acid và kháng 90% với amikacin; Kháng 70% với netilmicin và fosfomycin, kháng 60% với kháng sinh: piperacillin/tazobactam và pefloxacin; riêng kháng sinh ciprofloxacin là kháng sinh có phổ tác dụng rất rộng cũng đã kháng 50%. Trong khi các chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được ở Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn này cũng đã kháng với nhiều loại kháng sinh như ở Viện Bỏng, nhưng ở mức độ thấp hơn: kháng từ 31% đến 71% với 8 loại kháng sinh mà chủng Trực khuẩn mủ xanh ở Viện Bỏng đã kháng 100%. Còn với các kháng sinh còn lại chủng Trực khuẩn mủ xanh ở bệnh viện Bạch Mai cũng mới chỉ kháng ở mức từ 12% đến 56%. Tuy vậy, so sánh với giai đoạn 2000-2001, các chủng Trực khuẩn mủ xanh đã có sự gia tăng tính kháng kháng sinh rõ rệt. Theo thông báo của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam trong giai đoạn 2000-2001: các chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập tại Hà Nội kháng gentamicin là 59,5% và kháng Amikacin là 28,8% [2]. Và so với các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương, tính kháng kháng sinh của chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được ở hai bệnh viện này cũng cao hơn nhiều: ở Brunei kháng Ticarcillin cao hơn cả là 30,0% (trong khi đó ở Viện Bỏng là 100%, Bạch mai là 50%), ở Philipin kháng Gentamicin cao hơn cả là 34,8% (Viện Bỏng là 100% và Bạch mai là 71%)[5].

Các chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập tại Viện Bỏng kháng kháng sinh mạnh mẽ hơn hẳn các chủng phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01), thể hiện rõ đặc tính của các chủng gây nhiễm trùng bệnh viện. Bởi nhiễm khuẩn xuất hiện ở các bệnh nhân bị bỏng là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện điển hình (Nhiễm trùng thứ phát). Do đặc điểm của bệnh: khi mới bị bỏng, vết thương hoàn toàn vô trùng, nhưng là vết thương hở khá rộng và luôn xuất tiết dịch và huyết tương, nên trở thành môi trường lý tưởng cho các vi khuẩn ở bệnh phòng xâm nhập vào. Thêm vào đó bệnh nhân bị bỏng thường phải điều trị kéo dài nhiều ngày, để đạt hiệu quả điều trị nhanh, các thầy thuốc lâm sàng thường dùng các loại kháng sinh thế hệ mới có hoạt phổ rộng. Do những đặc điểm này, tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được ở những bệnh nhân bị bỏng có đặc tính kháng kháng sinh rất mạnh mẽ và kháng nhiều loại kháng sinh thế hệ mới. Khác hẳn với các nhiễm trùng nguyên phát bởi loại vi khuẩn này phân lập ở các bệnh nhân thuộc bệnh viện Bạch Mai, các kháng sinh thế hệ mới có phổ hoạt động rộng vẫn còn có tác dụng tốt.

 So sánh tính kháng kháng sinh của các chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được ở Bệnh Viện Bạch Mai và Viện Bỏng.

2. Kiểu cách kháng và cơ chế kháng của chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được ở hai bệnh viện trong giai đoạn này

Kiểu cách kháng: Kết quả xác định tính nhạy cảm kháng sinh trên cho phép xác định được kiểu cách kháng của chủng Trực khuẩn mủ xanh đối với từng họ kháng sinh như sau [7]:

Họ kháng sinh b - lactamin: có hai kiểu cách kháng chính là

Kiểu thứ nhất chủng vi khuẩn kháng với các kháng sinh: AMP^RAMC^RTIC^RPIP^RCFP^R (Ampicillin, Amoxicillin/Acid clavulanic, Ticarcillin, Piperacillin, Cefoperazol).

Kiểu thứ hai chủng vi khuẩn kháng với các kháng sinh như kiểu thứ nhất và còn kháng thêm kháng sinh Atreonam : AMP^RAMC^RTIC^RPIP^RCFP^RATM^R (Ampicillin, Amoxicillin/Acid clavulanic, Ticarcillin, Piperacillin, Cefoperazol và Atreonam).

Họ kháng sinh Aminosid: có hai kiểu cách chính là 

70% chủng Trực khuẩn mủ xanh có kiểu cách kháng: GEN^RTOB^RNET^RAMK^R (Gentamicin, Tobramycin, Netilmycin, Amikacin).

10% chủng Trực khuẩn mủ xanh có kiểu cách kháng: GEN^RTOB^RNET^SAMK^S (Kháng kháng sinh : Gentamicin, Tobramycin và nhạy cảm với kháng sinh: Netilmycin, Amikacin).

Họ kháng sinh Fluoroquinolon: 50% chủng Trực khuẩn mủ xanh có kiểu cách kháng: NOR^RPEP^ROFX^RCIP^R   (Norfloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin).

Cơ chế kháng kháng sinh:

Dựa trên kiểu cách kháng kháng sinh đối với từng họ kháng sinh như trên, dựa theo những hiểu biết mới nhất về cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn [7], có thể định hướng được (về mặt lý thuyết) một số cơ chế kháng kháng sinh của các chủng Trực khuẩn mủ xanh này như sau:

Đối với họ kháng sinh b - lactamin: có hai cơ chế kháng chính là do vi khuẩn đã sinh ra enzym Penicillinase (kiểu kháng thứ nhất) và Cephalosporinase ở mức độ cao (kiểu kháng thứ hai).

Đối với họ kháng sinh Aminosid: Trực khuẩn mủ xanh kháng lại họ kháng sinh này theo hai hiểu cách kháng như trên là do sản sinh ra hai enzym AAC(6’) + ANT(2”) – I  (kiểu kháng thứ nhất) và enzym ANT(2”) – I (kiểu kháng thứ hai).

Theo qui luật chọn lọc tự nhiên, để tồn tại được, vi khuẩn phải luôn đấu tranh sinh tồn với điều kiện sống xuất hiện ngày càng nhiều kháng sinh, chúng phải sinh ra các loại enzym khác nhau nhằm làm mất tác dụng của những kháng sinh đó. Việc sử dụng rộng rãi và lạm dụng kháng sinh thế hệ mới có phổ tác dụng rộng, của các thầy thuốc lâm sàng, đã vô tình tạo một môi trường sống luôn kích thích sự gia tăng khả năng sinh enzym phá hủy kháng sinh của vi khuẩn.

IV. Kết luận

Những chủng Trực khuẩn mủ xanh phân lập được đã kháng đa kháng sinh, kháng với 8 loại kháng sinh trên tổng số 16 loại được thử: ticarcillin, piperacillin, aztreonam, ceftazidim, cefsulodin, cefoperazol, gentamicin, tobramycin với tỷ lệ từ 31% đến 71%, đặc biệt những chủng gây nhiễm trùng bệnh viện đã kháng 100% với các loại kháng sinh trên. Chỉ còn nhạy cảm cao với kháng sinh Imipenem, nhưng nếu điều trị nhiễm trùng do Trực khuẩn mủ xanh bằng một loại kháng sinh đơn độc sẽ nhanh chóng bị vi khuẩn này kháng lại sau 3 - 4 ngày điều trị, mặc dù trước đó nó còn rất nhạy cảm[6]. Việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng do Trực khuẩn mủ xanh gây nên là rất cần thiết, song phối hợp kháng sinh như thế nào cho có hiệu quả cao nhất đòi hỏi phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ lâm sàng với các cán bộ vi sinh. Kỹ thuật phối hợp kháng sinh trong môi trường lỏng có thể đáp ứng được nhu cầu trên [3, 4].

Qua nghiên cứu kiểu cách đề kháng với từng họ kháng sinh của các chủng Trực khuẩn mủ xanh đã định hướng được vai trò của một số enzym ức chế các hoạt động của kháng sinh lên tế bào vi khuẩn, đó có thể là các enzym: Penicillinase, Cephalosporinase, enzym AAC(6’) + ANT(2”) – I và enzym ANT(2”) – I. Do vậy, cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh nhằm góp phần tích cực trong cuộc chiến phòng và chống các bệnh nhiễm trùng.

Lời cảm ơn

Tác giả xin trân thành cảm ơn Ts. Đoàn Mai Phương – Khoa Vi sinh vật, Bệnh viện Bạch Mai và Cn. Trương Thu Hiền – Khoa Cận Lâm sàng, Viện Bỏng Quốc gia đã hỗ trợ tôi thu thập chủng Trực khuẩn mủ xanh. Và xin trân thành cảm ơn Cn. Bùi Thị Kim Hương - Khoa Hóa sinh, trường Đại học Quốc gia Hà Nội, đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.

^{Doctor SAMAN}

^{TS.BS Lê Thị Ánh Hồng - Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương}

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Thị Thanh Hà. (1991). “Phương pháp kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán”, Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật Y học, Nxb Văn Hoá, Hà Nội, tr. 328-338.

Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca và cộng sự. (2000). “Mức độ kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas aeruginosa gây bệnh ở bệnh viện của một số địa điểm nghiên cứu (năm 1998)”, Thông tin sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, Nxb Y học, số 1, tr. 6-7.

Lê Thị Ánh Hồng. (2004). “Kỹ thuật phối hợp kháng sinh trong môi trường lỏng”, Y học Việt nam, Tổng hội y dược học Việt Nam, số 2, tập 295, tr.39-48.

Lê Thị Ánh Hồng. (2004). “Áp dụng kỹ thuật phối hợp kháng sinh hỗ trợ điều trị nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân bị bỏng”, Y học Việt Nam, Tổng hội y dược học Việt Nam, số 8, tập 301, tr.39-50.

Tổ chức y tế thế giới WHO. (2000). “Mức độ kháng kháng sinh của E. coli và P. aeruginosa ở các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương năm 1998”, Thông tin sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, Nxb Y học, Hà Nội (1), tr.11-12.

Comite de l’antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie.(2002). p. 15.

Feron Azèle (1992) “La résistance bactérienne aux antibiotiques”,. Bactérioligie medicale à I’usage dé étudians en médecine, édititions C. et R., Paris, pp. 431- 440.