I – ĐẠI CƯƠNG:
1- Đặc điểm:
– U bàng quang là loại u chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại u đường tiết niệu và hay gặp thứ 2 trong các u đường tiết niệu sinh dục ( sau UTLT).
– Tỷ lệ nam > nữ.
– Triệu chứng nghèo nàn, thường phát hiện ở giai đoạn muộn.
– U nông bàng quang chiếm tỷ lệ: 50 – 75% u bàng quang. Điều trị bằng cắt nội soi là lựa chọn số 1.
2 – Căn nguyên:
– Do di truyền: Có sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ AND sang ARN dẫn tới sự thây đổi trong quá trình tổng hợp protein.
– Do thuốc lá.
– Do hóa chất: Benzidine, b- Naphthylamine và 4 – aminobiphenyl.
– Da sán: sán máng ( sán máu : schistosoma).
3 – Giải phẫu bệnh:
98% u bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp.
– U biểu mô lành tính:
+ Lớp biểu mô gồm 3 -7 lớp tế bào chuyển tiếp nằm trên lớp màng nền.
– Papilloma: chiếm 2% Làn u có cuống gồm tế bào biểu mô của tế bào chuyển tiếp bao trùm lên một cột trụ là tổ chức xơ sợi mạch máu.
– Ung thư tế bào chuyển tiếp:
+ U thường phẳng, tế bào to và mát sự phân cực bình thường.
+ U thường tiến triển xâm lấn và dễ tái phát.
+ Ung thư tế bào không chuyển tiếp: chiếm 2%
+ Ung thư tế bào không biệt hóa: hiếm gặp
+ Ung thư hỗn hợp: gồm tế bào tuyến, tế bào chuyển tiếp, và tế bào không biệt hóa.
– Tế bào biệt hóa càng cao thì càng lành tính.
II – TRIỆU CHỨNG:
1 – Lâm sàng:
– Đái máu: đái máu vô cớ, vô chứng, đái ra máu cục, hay tái phát.
– Có thể kèm theo đái rắt, đái buốt.
– Có thể có đau xương cùng cụt, đau thắt lưng nếu U di căn vào xương, phúc mạc và niệu quản.
2 – Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm nước tiểu:
– HC niệu (-).
– Thấy tế bào lạ trong nước tiểu lấy từ bàng quang.
– Miễn dịch: tìm kháng nguyên bề mặt tế bào.
– Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm: khi bàng quang căng đầy nước tiểu.
+ Soi bàng quang và sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý.
+ Chụp CT: đánh giá kích thước và sự xâm lấn, di căn của khối u.
+ Chụp UIV: đánh giá ảnh hưởng của U lên hệ tiết niệu.
3 – Đặc điểm lâm sàng u nông bàng quang
– Thường gặp ở tuổi 41 – 70 (80%), tỷ lệ nam/nữ: 2,75/1.
– Đái máu gặp ở 90% trường hợp lý do vào viện.
– Siêu âm chẩn đoán đúng 45/51 u, chiếm tỷ lệ 92,2%
– Soi bàng quang là xét nghiệm chính xác nhất: u thành bên 56,8%; có cuống điển hình 72,5%.
– pTa chiếm 60%; pT1 chiếm 40%. U tế bào chuyển tiếp chiếm 90%.
III – CHẨN ĐOÁN:
1 – Chẩn đoán xác định:
– Đái máu: đái máu vô cớ, vô chứng, đái ra máu cục, hay tái phát.
– Cận lâm sàng: HC niệu, SA, CT, Soi sinh thiết chẩn đoán xác định.
2 – Chẩn đoán giai đoạn:
*Theo Jewett và Story:
Đưa ra 1946: dựa vào độ sâu mà u xâm lấn vào thành bàng quang và di căn. 1952 Marshall phát triển thêm chia Ubàng quang từ gia đoạn A đến D2
– Giai đoạn O : không xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc.
– Giai đoạn A: xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc.
– Giai đoạn B:
+ Giai đoạn B1: Xâm lấn lớp cơ nông.
+ Giai đoạn B2: Xâm lấn lớp cơ sâu.
– Giai đoạn C: Xâm lấn toàn bộ thành bàng quang và lớp mỡ quanh bàng quang.
– Giai đoạn D: Lan rộng tới bạch mạch và hạch chậu.
*Theo TCYTTG:
– Dựa vào xâm lấn của u (T: Tumor): T0 đến T4 – Tis (T0): U tại chỗ lớp niêm mạc, dạng phẳng.
+ Ta: U chưa xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T1: U xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc.
+ T2a: U xâm lấn tới lớp cơ nông
+ T2b: U xâm lấn tới lớp cơ sâu
+ T3a: U xâm lấn tới lớp vỏ xơ thanh mạc.
+ T3b: U xâm lấn tới lớp mỡ cạnh bàng quang và phúc mạc.
+ T4: U xâm lấn tới các cơ quan lân cận: TC, Âm đạo, TLT.
– Dựa và di căn hạch (N: Nodes)
+ N1: hạch tại chỗ.
+ N2: Hạch di căn ở 1 vùng, hạch lớn 2-5cm
– Di căn tạng ( M : Metastasis)
+ M0: Không có di căn xa
+ M1: Di căn xa
IV – ĐIỀU TRỊ:
*Chỉ định PT:
– Giai đoạn A,B
– Giai đoạn C cần mổ lấy hạch chậu xét nghiệm tức thì nếu đã có di căn hạch chậu thì không còn chỉ định mổ cắt u nữa.
– Trong trường hợp Ubàng quang xâm lấn gây ứ niệu, gian bể thận thì giải quyết ứ niệu bằng cách dẫn lưu bể thận 2 bên (dẫn lưu vĩnh viễn, thay ống dẫn lưu định kỳ)
1 – Bơm thuốc vào bàng quang để tráng rửa bàng quang.
– Mục đích nhằm làm sạch bàng quang trước phẫu thuật và điều trị chống tái phát sau phẫu thuật.
– Thuốc: – Doxorubicin (BD: Alriamycin) 50mg pha 50ml dung dịch HTM 0,9%, bơm vào bàng quang, cho bệnh nhân nằm 4 tư thế ( sấp, ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải), mỗi tư thế 15 phút, sau đó uống nhiều nước cho đi đái.
– Các thuốc khác: Thiotepa, mitomycin, BCG…
– Sau phẫu thuật thì bơm tráng 1 tuần 1 lần x 6 – 8 tuần, sau đó thì tráng rửa 1 tháng 1 lần.
2 – Phẫu thuật:
2.1– Cắt nội soi:
– Chỉ định cắt nội soi:
– Chống chỉ định: Hẹp niệu đạo, cứng khớp háng, U xâm lấn sâu vào thành bàng quang, Rối loạn đông chảy máu.
– Chọn bệnh nhân bơm MMC: pTa, pT1.
– Kiểm tra sau mổ: Định kỳ 3, 6, 12 tháng. Siêu âm, nội soi XN tìm tế bào u
– Qui trình cắt nội soi u nông bàng quang:
+ Chuẩn bị trớc mổ: Cấy khuẩn niệu, Điện giải máu.
+ Kỹ thuật:
+ Vô cảm: tê tuỷ sống.
+ Dụng cụ: Máy cắt Karl Stors 26Ch 2 dòng chảy – rotative. Dịch rửa trong mổ: sorbitol 3%.
+ Kỹ thuật: 4 thì (VCD).
+ Chăm sóc sau mổ: Rửa bàng quang: Điện giải máu, công thức máu. Ra viện hẹn bơm MMC sau 2 tuần.
+ Thời gian: sau cắt nội soi 2 tuần.
+ Liều: – 20 mg MMC/1 lần: pha vào 20 ml nớc cất.
+ Bơm 2 lần/1 tuần x 4 tuần.
+ Chuẩn bị trước bơm MMC:
+ Giải thích tác dụng phụ.
– Cấy khuẩn nớc tiểu.
– Kỹ thuật: (ảnh)
– Đánh giá kết quả:
– Đáp ứng hoàn toàn (CR).
– Đáp ứng không hoàn toàn (PR).
– Không đáp ứng (NR).
-Tai biến – biến chứng:
+ Tai biến do đặt máy
+ Giật chân do kích thích thần kinh bịt
+ Thủng bàng quang
+ Nhiễm khuẩn niệu
– Kết quả cắt nội soi u nông bàng quang:
+ Tỷ lệ cắt hết u 100%.
+ Không có tử vong.
+ Biến chứng: NK niệu 10%; thủng bàng quang 3,3%; giật dây thần kinh bịt 46,7%.
-Kết quả điều trị dự phòng tái phát u bằng MMC
– Không có bệnh nhân tái phát sau 3 và 6 tháng.
– Tỷ lệ tái phát u sau 12 tháng là 3,3%.
– Tác dụng phụ: đái máu 13,3%; phản ứng da 6,7%.
2.2 – Cắt bán phần bàng quang:
– U bàng quang đơn độc, xâm nhiễm T1 – T3, nằm ở thành sau hoặc đỉnh bàng quang.
– U nằm ở túi thừa bàng quang.
2.3 – Cắt bàng quang triệt để:
– Cắt toàn bộ bàng quang, tổ chức mỡ xung quang, TLT, túi tinh, bóng tinh, niệu đạo.
– Lấy ĐT làm bàng quang thay thế.
2.4 – Điều trị hóa chất:
Thường điều trị sau phẫu thuật 3 đợt hóa chất.
– Để tăng cường tác dụng và hạn chế tác dụng phụ người ta thường phối hợp nhiều loại hóa chất: MVAC: Methotrexate – Vinblastin – Doxorubicin – Cisplastin CMV: Cisplastin – Methotrexate – Vinblastin CISCA: Cisplastin – Doxorubicin – Cyclophosphamide·
Điều trị dự phòng tái phát u nông bàng quang tại Việt nam:
– Xạ trị. – Hoá chất đường toàn thân.
– Miễn dịch: BCG bơm vào bàng quang.
– MMC: Chưa có tổng kết
– Điều trị dự phòng tái phát đóng vai trò quan trọng. Thuốc có tác dụng: BCG và Mitomycine C (MMC).
NGUỒN
ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
Trang web : www.ykhoaviet.tk
Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com
Điện thoại : 0973.910.357
Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!
Doctor SAMAN
