1. ĐẠI CƯƠNG
Sa sinh dục còn gọi là sa tử cung, nhưng gọi sa sinh dục thì đúng hơn, vì trong nhiều trường hợp không những chỉ sa tử cung, mà còn sa cả thành trước âm đạo kèm theo có sa bàng quang và sa cả thành sau âm đạo kèm theo trực tràng.
Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt nam, nhất là phụ nữ ở nông thôn, trong lứa tuổi từ 40 – 50 trở lên chiếm khoảng 5 – 8%.
Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động của phụ nữ. Bệnh thường gặp ở những người chửa đẻ nhiều, đẻ quá sớm, quá dày và những lần đẻ trước không không được đỡ đẻ an toàn, đúng kỹ thuật.
2. CƠ CHẾ SINH BỆNH – NGUYÊN NHÂN
2.1. Cơ chế giữ tử cung không sa
Bình thường, tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, thân tử cung hợp với cổ tử cung một góc 120 độ, tử cung hợp với trục âm đạo thành một góc 90 độ.
Các tổ chức và dây chằng giữ cho tử cung ở tư thế bình thường gồm:
– Tổ chức cơ: các cơ hoành chậu hông trong đó quan trọng nhất là cơ nâng hậu môn.
– Các dây chằng: dây chằng tử cung-cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng.
– Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn, các tổ chức này kết lại thành những vách ràng buộc các tạng với nhau, với thành chậu và đáy chậu.
Hệ thống dây chằng chỉ có giá trị tương đối, quan trọng nhất để giữ tử cung là các vách âm đạo và tầng sinh môn.
Do âm đạo hợp với tử cung một góc 90 độ, nên khi người phụ nữ đứng, dưới áp lực trong ổ bụng, tử cung không những không sa vào âm đạo mà còn có tác dụng đóng kín hoành chậu, tầng sinh môn với các cơ, các màng cơ.
2.2. Cơ chế dẫn đến sa sinh dục
Những thay đổi sau có thể dẫn đến sa sinh dục:
– Sự thay đổi tư thế tử cung: những tử cung ở tư thế đổ sau hoặc trung gian làm cho thân và cổ tử cung trên cùng một trục với âm đạo, dưới áp lực trong ổ bụng dễ làm cho tử cung và âm đạo sa ra ngoài.
– Sự thay đổi các tổ chức của đáy châu: là nguyên nhân chính gây ra sa sinh dục. Ví dụ: cơ nâng hậu môn bị rách, các màng cơ bị giãn mỏng và yếu, nút thớ trung tâm bị phá huỷ. Những thay đổi này làm sa thành âm đạo rồi sẽ dẫn đến sa tử cung.
2.3. Nguyên nhân sa sinh dục
– Chửa đẻ nhiều lần, đẻ dày, đẻ không được đỡ đẻ an toàn đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu.
– Lao động nặng hoặc quá sớm sau đẻ làm tăng áp lực ổ bụng, đè vào đáy chậu còn mềm yếu dễ gây nên sa sinh dục.
– Các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên: mang vác, gánh gồng nặng, táo bón trường diễn, ho kéo dài, những người bán hàng rong thường xuyên ngồi bệt trên lề đường…
– Rối loạn dinh dưỡng ở người già, hệ thống treo và nâng đỡ tử cung suy yếu.
– Ngoài ra có thể do cơ địa bẩm sinh ở người chưa đẻ lần nào.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần
Thời gian đầu thường là sa thành trước hoặc thành sau âm đạo, sau đó kéo theo sa tử cung, cổ tử cung.
* Mức độ và thành phần của khối sa sinh dục: dựa vào vị trí sa của cổ tử cung so với âm hộ chia làm 3 độ sa sinh dục.
– Sa sinh dục độ I:
+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ.
– Sa sinh dục độ II:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ.
– Sa sinh dục độ III:
+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng.
+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.
* Các thương tổn phối hợp:
– Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát lâu ngày với quần bệnh nhân.
– Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một số trường hợp có thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp.
– Tầng sinh môn thường có vết rách cũ không được khâu tại điểm 6 giờ, cơ tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu.
– Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyết bàng quang – hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập.
3.2. Sa sinh dục ở người chưa đẻ lần nào
Thường là sa tử cung đơn thuần, cổ tử cung dài, thò ra ngoài âm đạo, thành âm đạo không bị sa.
4. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng
* Cơ năng: Triệu chứng cơ năng tuỳ thuộc mức độ sa nhiều hay ít, thời gian sa mới hay đã lâu, sa đơn thuần hay còn có tổn thương phối hợp. Các triệu chứng cơ năng của sa sinh dục gồm có:
– Khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn:
+ Ban đầu kích thước khối sa nhỏ, sa không thường xuyên, xuất hiện khi lao động hoặc đi lại nhiều, nằm nghỉ thì khối sa tụt vào trong âm đạo hoặc tự đẩy lên được.
+ Càng về sau khối sa càng to, sa thường xuyên, không đẩy lên được nữa.
– Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu khó chịu vùng âm hộ – tầng sinh môn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày của BN.
– Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang và niệu đạo bị sa): Đái khó, đái buốt, són đái, đái ra máu khi có viêm bàng quang hoặc có sỏi bàng quang hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày. Đôi khi bệnh nhân đến viện vì bí đái cấp.
– Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, BN hay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn. Các triệu chứng này ít gặp hơn so với rối loạn tiểu tiện.
– Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát.
– Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻ non.
* Thực thể: Cần thăm khám cẩn thận, tỉ mỉ:
+ Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối sa sinh dục:
– Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ và thời gian sa sinh dục. Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích thước khối sa sinh dục được chính xác.
– Mức độ sa sinh dục: có 3 độ như đã nói ở trên.
– Các thành phần trong khối sa sinh dục: thường là sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa cổ tử cung và thân tử cung. Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét, phì đại hay không?
+ Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn (nếu sa không thường xuyên).
+ Khám tiểu khung: đẩy khối sa vào âm đạo, thực hiện thao tác thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng để đánh giá kích thước, độ di động của tử cung và hai phần phụ, đánh giá mức độ dính của chúng trong trường hợp có vết mổ cũ, từ đó tiên lượng và dự kiến phương pháp phẫu thuật.
+ Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng và độ dày của phên trực tràng – âm đạo giúp cho việc thực hiện phẫu thuật an toàn, đề phòng tổn thương trực tràng.
+ Đánh giá tình trạng tầng sinh môn và cơ nâng hậu môn.
* Toàn thân: cần khám phát hiện các bệnh lý toàn thân như bệnh tim, phổi mãn tính, huyết áp cao… để điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật sa sinh dục.
4.2. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định:
– Đặc điểm của bệnh là thường gặp ở người từ 40 – 50 tuổi trở lên, bệnh tiến triển chậm, có thể từ vài năm đến hàng chục năm.
– Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao động nặng sớm.
– Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới, kèm theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.
– Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình trạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không?.
* Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán sa sinh dục thường dễ, dẫu sao chúng ta cũng nên chú ý tới hai bệnh dễ nhầm với sa sinh dục, đó là:
– Lộn tử cung.
– Cổ tử cung dài và phì đại đơn thuần.
Doctor SAMAN
