Một vài khái niệm:
1. Hernie (Thoát vị):
TV là sự di chuyển các cơ quan của cơ thể qua các khe, các lỗ tự nhiên.
2. Evantration Sổ bụng):
Là sự thoát của tạng được bảo vệ bở 1 túi phúc mạc qua lỗ không tự nhiên của thành bụng thứ phát sau 1 lần mổ bụng hoặc vết thương thành bụng.
3. Eviscevation (Thoát tạng):
là sự toác của vết thương, qua đó các tạng của ổ bụng chui ra ngoài ( không được bọc bởi bao phúc mạc như sổ bụng) biến chứng sớm của 1 vết thương, 1 lần mổ bụng.
I – SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG BẸN:
Ống bẹn ( Canalis Inguinalis) là một khe xẻ ở giữa các cơ của thành bụng trước trên, ống bẹn ở vùng bẹn bụng trên cung đùi.
1 – Ống bẹn có 2 lỗ:
– Lỗ bẹn sâu là đầu ngoài.
– Lỗ bẹn nông là đầu trong của ống bẹn. gân kết hợp, giới hạn dưới là cung đùi.
– Ở nam giới: ống bẹn có thừng tinh.
– Ở nữ giới: ống bẹn có dây chằng tròn
2 – Ống bẹn có 4 thành:
– Thành trên: là gân kết hợp ( gồm các thớ ngang và thớ chéo dính vào nhau, phía dưới gân kết hợp là ống bẹn), thành bụng ở đấy chỉ có mạc ngang mỏng nên là điểm yếu. phía trên gân kết hợp là cơ nâng thành bụng khỏe.
– Thành dưới: là rãnh cung đùi: do các thớ cơ chéo to cung đùi vòng lại ôm lấy dây chằng bẹn đùi tạo thành rãnh lòng máng. trên rãnh cung đùi là ống bẹn, dưới rãnh cung đùi là vòng đùi.
– Thành trước: Là cân cơ chéo to, dày, trắng như ngà.
– Thành sau: là mạc ngang, có các thớ đến tăng cường tạo nên dải chậu mu, dây chằng Hesselbach và dây chằng Henlé, phúc mạc ổ bụng
3 – Các hố bẹn:
– Hố bẹn ngoài:
– Ở ngoài động mạch trên vị, nơi có lỗ bẹn sâu:
– Ở hố bẹn ngoài dễ xảy ra thoát vị chếch ngoài
– Thoát vị chếch ngoài có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải, túi thoát vị thường ở trong thừng tinh và dễ xuống bìu, thường liên quan tới động mạch trên vị.
– Hố bẹn giữa: ở giữa ĐM trên vị và thừng động mạch rốn, ở bào thai hai động mạch rốn là hai ngành cùng của động mạch chủ bụng. Từ ổ bụng chui qua rốn đến nhau thai, khi cuống rốn rụng, đoạn trên động mạch rốn tắc lại thành thừng động mạch, phần dưới tách ra thành hai ngành bàng trên nuối bàng quang.
– Ở đây có thể xảy ra thoát vị trực tiếp, thoát vị chỉ do mắc phải vì thành bụng yếu.
– Túi thoát vị nằm trong ống bẹn nhưng ở ngoài bao thừng tinh, thoát vị này ít khi xuống bìu.
– Hố bẹn trong:
– Ở phía trong thừng động mạch rốn
– Phía sau là cơ thẳng to rất khoẻ nên hầu như không xảy ra thoát vị ở vị trí này.
II – PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN:
1- Phân loại theo giải phẫu:
1.1.Thoát vị chếch ngoài:
– Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn ngoài vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu.
– Đa số là bẩm sinh.
– Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh.
1.2- Thoát vị bẹn trực tiếp:
– Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa.
– Là thoát vị mắc phải.
– Túi thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh.
1.3 – Thoát vị bẹn chếch trong:
– Tạng chui ra ở hố bẹn trong.
– Loại nằy hiếm gặp.
2- Phân loại theo nguyên nhân:
2.1- Thoát vị bẩm sinh:
– Do còn tồn tại hoàn toàn hoặc một phần ống phúc tinh mạc
– Bao giờ củng là thoát vị chéo ngoài.
– Hay gặp ở trẻ em và vị thành niên.
– Dễ bị nghẹt (vì tạng thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh, chui qua lỗ bẹn nông xuống bìu, lỗ bẹn nông hẹp sẽ gây nghẹt).
2.2 – Thoát vị mắc phải:
– Do cân cơ thành bụng yếu, nhẽo, áp lực ổ bụng tăng.
– Tạng thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh; tạng TV chui ở hố bẹn giữa, không tụt xuống bìu; là thoát vị trực tiếp.
– Thường gặp ở người già, yếu, suy kiệt.
– Rất ít bị nghẹt vì túi thoát vị hình chóp nón cụt, nhưng sau mổ hay tái phát => Dù TVB bẩm sinh hay mắc phải thì cổ túi thoát vị bao giờ cũng nằm trên cung đùi.
3 – Theo mức độ tiến triển:
– Thoát vị thể chỏm: tạng thoát vị mới chui ra lỗ bẹn ngoái ( hố bẹn sâu).
– Thoát vị kẽ: tạng thoát vị đã nằm trong ống bẹn.
– Thoát vị bẹn – mu: tạng thoát vị mới chui qua lỗ bẹn trong ( nông) đến gốc bìu.
– Thoát vị bẹn – bìu: Tạng thoát vị đã chui xuống bìu và tiếp giáp với tinh hoàn.
4 – Có thể gặp loại thoát vị mà tạng thoát vị nằm giữa các lớp cân cơ: mạc ngang, phúc mạc, cơ ngang bụng, có chéo bé, cơ chéo lớn…
III – GIẢI PHẨU BỆNH:
– Túi thoát vị gồm: cổ, thân và đáy túi.
– Các tạng thoát vị: tất cả các tạng trong ổ bụng đều có thể chui và bao thoát vị nhưng thường gặp là : ruột non, mạc nối lớn, manh tràng, đại tràng xigma, bàng quang, đại tràng ngang.
IV – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1 – Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn chếch ngoài:
1.1. Triệu chứng cơ năng:
Có khối phồng vùng bẹn bìu có đặc điểm:
– To khi đi lại chạy nhảy, khi có tăng áp lực ổ bụng.
– Khi nằm nghỉ thì nhỏ lại.
1.2. Triệu chứng thực thể:
– Nằm trên lằn bẹn( cổ túi thoát vị nằm trên cung đùi), căng to khi ho rặn mạnh, nhỏ hoặc mất đi khi nằm.
– Khối phồng mềm, không đau.
– Dùng tay đẩy lên khối phồng mất đi
– Lỗ bẹn nông rộng
– Sờ nắn, luồn ngón tay vào lỗ bẹn nông thấy cảm giác khối ruột chạm và đầu ngoán tay.
– Các thăm khám khác vùng bẹn bìu: gõ vang khi tạng thoát vị là ruột, nắn có thể thấy tiếng óc ách của nước, gõ đục thoát vị là mạc nối.
2 – Chuẩn đoán phân biệt:
2.1- Tràn dịch màng tinh hoàn:
– Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động.
– Không sờ được mào tinh hoàn và không bấu được màng tinh hoàn.
– Soi đèn pin : ánh sáng xuyên qua khối dịch màu hang nhạt.
2.2- U nang thừng tinh:
– Khối phồng khó mất đi khi sờ nắn (do lỗ thông thương với ổ bụng nhỏ).
– Khối phồng có tính chất của một khối dịch.
2.3.Thoát vị đùi :
– Gặp chủ yếu ở phụ nữ.
– Tạng thoát vị ở dưới nếp lằn bẹn
– Là thoát vị mắc phải.
– Nguyên nhân do cân, dây chằng vùng đáy tam giác Scarpa yếu
2.4 – Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
– Nguyên nhân: do ứ máu vùng tinh hoàn.
– Thường gặp ở bên trái
– Sờ bìu thấy cảm giác như sờ vào búi giun dưới tay.
– DH Curling (-)
2.5 – Viêm hạch bẹn:
– Có H/C nhiễm trùng.
– Sưng, nóng, đỏ, đau
2.6 – Tinh hoàn lạc chỗ:
– Tinh hoàn nằm ở ống bẹn, không sờ thấy tinh hoàn cùng bên.
– Có ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau.
– Khối phồng không mất đi hoặc bé lại khi nắn bóp.
2.7- Áp xe lạnh:
– Do dịch tụ lại, do lao; Nằm ngoài động mạch đùi
2.8 – Áp xe cơ đáy chậu.
3 – Thoát vị bẹn trực tiếp:
– Hay gặp ở người già và thường xảy ra ở 2 bên.
– Lỗ thoát vị rộng, Tạng thoát vị ngoài ruột non, mạc nối lớn còn co thể gặp manh tràng, bàng quang, niêu quản…
– Tạng thoát vị chui ra theo hướng từ trong ra ngoài, từ sau ra trước: Cân, cơ, mạc ngang mỏng bị đẩy ra trước, do đó khi dùng một ngoán tay đặt vuông góc với da đẩy khối phồng vào dễ dàng.
– Lấy ngoán tay luồn vào khối thoát vị thì sờ được động mạch thượng vị đập ở phía ngoài khối phồng và cảm giác sờ được mặt trong của xương chậu.
– Khi mổ thấy túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh.
V. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
A – KHÔNG MỔ (ĐEO BĂNG):
1 – Chỉ định : Tạm thời
* Trẻ nhỏ < 6 tuổi
* Người già yếu, tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.
2 – Nhược điểm:
– Không giải quyết nguyên nhân – Gây viêm dính
B – ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT:
1. Mục đích:
– Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị
– Tái tạo thành bụng
2. Nguyên tắc :
– Khâu càng cao càng tốt nhưng không được khâu buộc vào ống dẫn tinh.
– Cắt túi thoát vị nếu bóc dễ.
3 – Chuẩn bị mổ:
– Vệ sinh tại chỗ, băng vô khuẩn vết mổ
– Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, bàn hơi nghiêng thấp về phía đầu.
– Phẫu thuật viên đứng bên có thoát vị, phụ mổ đứng bên đối diện.
– Vô cảm:
+ Trẻ em: gây mê
+ Người lớn: tê ngoài màng cứng hoặc tiền mê – tê tại chỗ
4 – Kỹ thuật:
Thì 1: Mở ống bẹn (tranh)
– Rạch da: rạch theo đường phân giác của góc giữa bờ ngoài cơ thẳng và cung đùi cùng bên, đầu dưới đường rạchéo trên gai mu 1cm ( tương ứng với lỗ bẹn nông ), đường rạch dài 10 – 12cm. Cầm máu kỹ để tránh máu tụ.
– Rạch cân cơ chéo to: theo hướng rạch da, độ dài như đường rạch da. Kẹp giữ 2 mép cân mỗi mép bằng 2 kìm có móng, ở góc vết mổ.
– Bóc tách cân cơ chéo lớn:
+ Ở mép dưới bóc tách tận đến dây cung đùi.
+ Ở mép trên bóc tách để thấy rõ gân kết hợp. Sẽ thấy rõ thừng tinh chạy qua.
+ Che phủ bảo vệ vết mổ.
Thì 2: Phẫu tích túi thoát vị
* Mở bao xơ chung để tìm túi thoát vị: Theo kỹ thuật mở cân 2.
+ Mở rộng theo chiều dọc .
+ Banh rộng hai mép bằng các kìm cầm máu, tìm thấy bao thoát vị trong lớp mỡ vàng nhão.
Nếu không nhận biết được bao thoát vị ( vì tạng TV đã tụt vào trong ổ bụng ) thì bảo bệnh nhân ho, rặn… (nếu không gây mê) túi thoát vị sẽ phồng lên, xẹp xuống, mặt ngoài túi trắng hoặc vàng, có tổ chức mỡ bám vào
* Mở túi TV 1 lỗ nhỏ ( như KT mở bao xơ chung ) ở gần cổ túi, thấy mặt trong bao thoát vị màu hồng nhạt, trơn nhẵn. Mở rộng bao thoát vị về phía đáy túi.
* Khám và giải quyết tạng thoát vị: (mạc nối lớn hoặc ruột non)
– Trong thoát vị bẹn thường: tạng thoát vị thường không bị tổn thương. Chỉ việc đẩy vào trong ổ bụng.
– Đôi khi gặp mạc nối lớn bị viêm dính: kéo mạc nối lớn ra ngoài đến phần lành, kẹp và cắt bỏ chỗ viêm dính, buộc cầm máu rồi đẩy trả vào trong ổ bụng.
– Bóc tách bao thoát vị: Phẫu thuật viên dùng ngón 2 và ngón 3 tay trái móc vào đáy túi thoát vị, nâng đáy túi lên.Tay phải dùng gạc có tẩm thanh huyết mặn đẳng , miết nhẹ lên mặt ngoài của bao thoát vị từ phía đáy đến phía cổ túi để tách hẳn túi ra.
Thì 3: Cắt bao thoát vị:
-Khâu 1 sợi chỉ perlon xuyên qua cổ túi ở sát lỗ bẹn sâu, buộc theo kiểu số 8
– Cắt đứt túi thoát vị ở dưới nút chỉ số 8 rồi thả cho mỏm cụt túi tụt lên cao. Cũng có thể dùng dùng hai đầu chỉ ấy, khâu buộc cố định mỏm cụt vào mặt trong thành bụng (mối buộc Barker). Khi lỗ thoát vị lớn, cổ túi thoát vị rộng thì nên khâu mối túi ở cổ túi thoát vị rồi buộc, mới đảm bảo chắc chắn. – Khâu phục hồi bao xơ chung : bằng mối rời, chỉ lin.
Thì 4: Tái tạo thành bụng chữa thoát vị. Đây là thì quan trọng nhất, quyết định cho kết quả cuộc mổ.
Mục đích: Thu hẹp khoảng trống giữa thành trên và thành dưới của ống bẹn và tăng cường cho thành sau. Có rất nhiều phương pháp tái tạo thành bụng trong mổ thoát vị bẹn .
5 – Nhóm phương pháp tái tạo thành bụng trước thừng tinh:
– Thừng tinh nằm trước 2 bình diện (Phương pháp Halsted)
– Thừng tinh nằm giữa 2 bình diện (Phương phápBassini, Shouldice)
– Thừng tinh nằm sau 2 bình diện (Phương pháp Forgue, Kimbarovski, Spaxokukovski):
*Hiện nay hay dùng phương pháp Bassini, Forgue, Kimbarovski.
5.1 – Phương pháp Forgue:
thừng tinh đặt sau 2 bình diện.
– Kỹ thuật Phương pháp Focgơ (Forgue )
– Dùng một banh Farabeuf kéo thừng tinh ra phía sau để khâu 2 bình diện ( 2 lớp) ở trước thừng tinh.
– Lớp sâu: khâu bờ dưới gân kết hợp vào dây cung đùi bằng 3 – 5 mối rời, chỉ perlon, lụa, lin…cách nhau 1cm . Nút ở ngoài nhất thắt hẹp lỗ bẹn sâu, nút ở trong sát gần chỗ gân kết hợp dính vào xương mu. Kim phải xuyên qua phần lớn dây cung đùi, tránh chọc vào mạch đùi ở sát gần phía sau. Khâu xong các mối mới buộc chỉ. Buộc mối ngoài cùng phải làm hẹp được lỗ bẹn sâu, buộc mối phải cho đầu ngón tay trỏ vào lỗ bẹn nông làm cỡ nhằm chừa lại một chỗ đủ cho thừng tinh đi qua, tránh hẹp quá sẽ làm tắc đường dẫn tinh (nút khâu Martinov).
– Lớp nông: khâu hai mép của cân cơ chéo to với nhau bằng các mối rời, chỉ lụa, nilon…
– Khâu da : bằng chỉ lin
– Ưu điểm:
+ Kỷ thuật đơn giản hay áp dụng cho trẻ em.
+ Bó mạch thừng tinh đúng vị trí sinh lý.
– Nhược điểm:
+ Hay tái phát
+ Thành bụng không chắc chắn
5.2 – Phương pháp Bassini:
Thừng tinh đặt giữa 2 bình diện
– Kỹ thuật Phương pháp của Baxxini (Bassini).
– Kéo thừng tinh ra trước
– Lớp sâu: khâu gân cơ kết hợp vào dây cung đùi.
– Lớp nông: khâu hai mép của cân cơ chéo to bằng các mối rời trùm lên thừng tinh- Khõu da bằng chỉ lin
– Ưu điểm:đúng sinh lý, ít tái phát.
– Nhược điểm: Kỹ thuật phức tạp hơn.
5.3 – Phương pháp Kimbaropski
– Kỹ thuật: Khâu mép trên của cân cơ chéo to với gân kết hợp vào cung đùi, mép ngoài của gân cơ chéo to thì khâu chồng lên nhau theo kiểu tà áo ( khâu cơ chéo to với gân kết hợp vòng lại khâu theo chữ W vòng xuống cung đùi khâu xong thắt lại).
– Ưu điểm: tạo thành bụng có nhiều khối chắc hơn.
– Nhược điểm: Dùng cho người caotuổi, không dùng cho người trẻ vì có sự phát triển
– Phương pháp Kimbaropski: khâu như trên nhưng không khâu vòng mối chữ W
5.4 – Phương pháp X.I. Xpaxocucotxki
– Lớp sâu: khâu mép trên cân cơ chéo lớn với cung đùi, không đụng tới gân kết hợp.
– Lớp nông: khâu mép dưới cân cơ chéo lớn chồng lên mép trên giống kiểu khép tà áo dài.
6 – Các tai biến , biến chứng sau mổ:
6. 1. Các tai biến trong mổ:
– Cắt phải ống dẫn tinh
– Tổn thương các tạng trong bao TV
– Chảy máu
– Chọc vào động mạch đùi khi khâu
– Máu tụ ở hạ nang và dương vật: do cầm máu thỡ 1 khụng kĩ.
– Thắt nghẹt thừng tinh khi tỏi tạo thành bụng.
6.2. Biến chứng sau mổ:
• Chảy máu
• Phù nề bìu
• Vô sinh
• Nhiễm trùng vết mổ
6. 3. Xử trí:
Mức độ thoát vị bẹn Mức 1: Thoát vị bẹn trẻ em.
Mức 2: Thoát vị bẹn đơn giản.
Mức 3: Thoát vị bẹn loại trung gian.
Mức 4: Thoát vị bẹn lớn hoặc tái phát.
*Điều trị thoát vị bẹn trực tiếp:
1-.Phương pháp Bassini.
2.-Phương pháp Shouldice.
3.-Phẫu thuật Hansted.
VI -THOÁT VỊ BẸN NGHẸT
1- Định nghĩa:
Thoái vị bẹn nghẹt là khi một tạng hay một phần của tạng rời khỏi vị trí bình thường của nó trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay thành sau của ống bẹn ra vùng bẹn hoặc xuống bìu. khối thoát vị gây đau và không thể đẩy vào ổ bụng được .
2. Cơ chế bệnh sinh:
– Do thoát vị thường diễn biến lâu ngày làm cổ túi thoát vị bị xơ hoá, dày chắc, kém đàn hồi. Khi áp lực trong ổ bụng tăng cao đột ngột (do ho, hắt hơi…) lỗ thoát vị dãn rộng, quai ruột… bị đẩy ra qua lỗ thoát vị. Sau đó lỗ thoát vị lại thít chặt ngay lại, tạng TV không tụt trở lại ổ bụng được. ® Thoát vị nghẹt.
– Diễn biến: Lúc đầu tạng thoát vị bị rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch ® động mạch ® hoại tử sớm hoặc muộn
– Thời gian từ khi thoát vị tới khi nghẹt là từ 1-5 năm hoặc có thể nghẹt ngay sau khi thoát vị.
3. Mục đích phẫu thuật cấp cứu nhằm:
– Cấp cứu càng sớm càng tốt tránh hoại tử tạng thoát vị.
– Giải quyết tắc ruột.
– Loại bỏ nguyên nhân gây tắc.
– Chữa thoát vị
4 – Chẩn đoán:
– BN có khối thoát vị đột ngột đau.
– Không thể đẩy trở lại ổ bụng được
5- Chỉ định mổ:
– Khi đả chẩn đoán là Thoái vị bẹn nghẹt thì có chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối.
– Trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 2 tuổi: đẩy thoát vị dưới tác dụng của tiền mê (vì trẻ nhỏ ruột bền, mạch máu đàn hồi nên hoại tử ít xảy ra. Nếu đẩy không được thì tiến hành mổ).
– Trẻ lớn và người lớn đến sớm trước 2h từ khi xuất hiện nghẹt thì tiền mê, cho BN nằm tư thế đầu dốc xuống. Sau 1-2h nếu không thành cống thì sẽ mổ .
– BN đến sau 2h thì mổ càng sớm càng tốt.
6. Kỹ thuật:
6.1- Chuẩn bị:
Giống như mổ tắc ruột cơ học.
6.2 – Vô cảm:
Gây tê tại chổ; hoặc gây mê.
6.3- Các thì mổ:
Thì 1, 3, 4 giống như mổ thoát vị bẹn thường. Khác nhau cơ bản ở thì 2. Đó là:
– Khi mở bao thớ thừng tinh và khi mở bao thoát vị phải hết sức thận trọng vì dễ làm tổn thương tạng TV do tạng căng to.
– Khi mở bao thoát vị sẽ thấy có dịch chảy ra – dịch màu vàng nhạt hoặc màu máu loãng – làm cho khối TV xẹp bớt đi. Lúc này mắc 1 banh kéo gân kết hợp lên trên, tay lót gạc kéo khối TV xuống thấp, làm lộ rõ vòng xơ ở cổ túi TV. Dùng kéo cắt dần dần để cắt đứt đôi vòng xơ đó.
– Kéo tạng TV xuống thêm để khám xét và xử trí. Nếu là mạc nối bị tụ máu thì kẹp cắt ở phần lành, buộc cầm máu xong trả lại ổ bụng. Nếu là ruột non đã đổi màu thì đắp gạc tẩm huyết thanh ấm 0,9% kết hợp phong bế Novocain gốc mạc treo:
– Nều ruột bình thường trở lại thì trả vào ổ bụng.
– Nếu thấy các đốm hoại tử nhỏ trên thành ruột phải khâu vùi như khâu lỗ thủng ruột.
– Nếu ruột đã hoại tử không hồi phục phải cắt đoạn ruột nối thông. Khi khối hoại tử lớn có thể phải mở bụng, kiểm tra tình trạng toàn bộ tiểu tràng rồi cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột trong ổ bụng.
NGUỒN
ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI
Trang web : www.ykhoaviet.tk
Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com
Điện thoại : 0973.910.357
Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!
Doctor SAMAN
