BỆNH SINH CỦA BỆNH PARKINSON
Hiện nay bệnh sinh của Parkinson vẫn còn là vấn đề phức tạp, còn tồn tại nhiều thuyết (giả thuyết) khác nhau. Vấn đề điều trị Tây y còn những hạn chế do các thuốc và các phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc đối với bệnh nhân cũng là vấn đề không nhỏ. Chính vì vậy, viện Y học bản địa Việt Nam trong nhiều năm trở lại đây, đã nghiên cứu về căn bệnh này, viện chủ yếu nghiên cứu các dược liệu có nguồn gốc từ thảo dược có sẵn trong thiên nhiên nhằm chữa trị ngày càng có hiệu quả bệnh Parkinson, chủ yếu theo các cơ chế: sinh hóa, miễn dịch, chống gốc tự do…Từ tháng 10 năm 2020 viện y học bản địa Việt Nam đã gần hoàn thành phần thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1.
Để góp phần hiểu sâu thêm về Parkinson, chúng tôi muốn đề cập đến tổng quan của quá trình nghiên cứu bệnh sinh của bệnh Parkinson từ trước tới nay để chúng ta có cái nhìn tổng thể về cơ chế bệnh sinh về nó.
- Thuyết về giải phẫu bệnh lý
Bản thân nhà nghiên cứu đầu tiên (năm 1817) về bệnh Parkinson và sau này bệnh được đặt tên ông cho rằng bệnh Parkinson do tổn thương phần dưới của hành não và đoạn tủy cổ. Còn các tác giả như Gower, Bloca P, Marinesko C… năm 1988 đã nhận thấy tổn thương ở Liềm đen. Foix (1920) và Economo (năm 1918) cũng tìm thấy Liềm đen bị tổn thương nặng nề ở những bệnh nhân bị Parkinson cấp tính sau viêm não; Nicolesko (năm 1925), Keschner (năm 1930) thấy vùng nhân Liềm đen (Parr comparta) bị tổn thương dưới dạng phân rã các tế bào và thay vào đó là tăng sinh tế bào thần kinh đệm (glios). Đặc điểm là các tế bào chứa Melanin bị tổn thương nặng nề tới 90% và cho rằng điều này mang tính chất đặc hiệu. Amaral ( năm 1977) thấy có tổn thương ở một tổ chức gọi là hạt xanh (Locus Coeruleus) dưới dạng phân rã các tế bào nằm ở mái cầu trước của cầu não và về mặt tổ chức học giống như một hạch thần kinh giao cảm, mà nhân hạt xanh có chứa một lượng đậm đặc Noradrenalin, các enzym và một số chất chuyển hóa trung gian khác, nên nó có thể tham gia cùng thể lưới điều hòa các hoạt động chuyển hóa, cảm xúc, các quá trình hoạt động tâm sinh lý quan trọng khác của cơ thể. Ở những bệnh nhân Parkinson người ta thấy hạt xanh giảm đi đáng kể.
Các nhà nghiên cứu trong bệnh Parkinson còn thấy tổn thương nhiều tổ chức não khác như vùng dưới đồi (hypothalamus), thể lưới, nhân lưng (nucleus dorsalis nervi vagi), tổ chức không tên (substantia innominata), các nhân giao cảm ở thân não, nhân đỏ, nhân bèo nhạt, nhân đuôi, thể Lius, thể trám dưới (Oliva) và vỏ não.
Các nhà khoa học cũng nhấn mạnh đến những biến đổi ở nhu mô mạch máu não do xơ vữa động mạch và tổn thương cả các hạch thần kinh giao cảm ngoại vi.
Ở những tổ chức kể trên, người ta thường thấy tổn thương các loại như: hoại tử tế bào, mất sắc tố, biến đổi nguyên sinh chất (tiểu thể Levi), thoái hóa xơ các tế bào thần kinh…
Năm 1976 Ohama và Ikuta thấy có sự phân bố các tiểu thể Levi phù hợp với sự phân bố của các monoamin như Dopamin, Noradrenalin, Serotonin…Nên khi tổn thương sẽ làm giảm lượng monoamin.
Đặc biệt Berker (năm 1976), Schneider (năm 1977) đã phát hiện ra hiện tượng teo não lan rộng nhưng cân xứng, khi nghiên cứu về chụp cắt lớp não (CT) ở bệnh nhân Parkinson.
Tuy nhiên, mặc dù có nhiều kết quả trong nghiên cứu về hình thái học như trên, nhưng thuyết về tổn thương giải phẫu bệnh chưa giải thích được thỏa đáng các đặc điểm lâm sàng của bệnh Parkinson.
2 . Thuyết về sinh hóa
Quan điểm này cho rằng bị bệnh Parkinson là do sự mất cân bằng của 2 chất trung gian hóa học là Dopamin và Acetylcholin. Ở người bình thường Dopamin tập trung nhiều nhất ở nhân đuôi, nhân bèo và Liềm đen. Theo một số nhà khoa học thì Dopamin ức chế hoạt tính của nhân đuôi (cựu thể vân), còn Acetylcholin lại kích thích hoạt tính của nhân đuôi. Bình thường, vai trò của 2 chất này là cân bằng nhau. Acetylcholin là một chất dẫn truyền mang đặc tính là kích thích, nên giải thích cho các triệu chứng căng cứng của cơ trong bệnh Parkinson.
Sau đây là sơ lược lịch sử nghiên cứu sinh hóa trong bệnh Parkinson.
– Quan điểm về Dopamin và cơ chế sinh hóa của nó trong hệ thống Nigro – Stratum
Ở bệnh nhân Parkinson các tế bào có chứa sắc tố (Melanin) bị tổn thương nặng nề nên gây sự thiếu hụt Dopamin: theo Ehringer, Hornykiewic ( năm 1960). Còn tác giả Eclennan ( năm1965) cho rằng Dopamin cũng giống như Catecholamin (Noradrenalin và Adrenalin) được tạo ra ở cơ thể người từ những acid Aminphenilalamin.
– Ở não Dopamin trực tiếp là chất chuyển hóa trung gian (mediator), còn ở ngoại vi nó lại là tiền thân của Catecholamin ( Noradrenalin và Adrenalin). Các tế bào thần kinh (neuron) tiết ra Dopamin có ở Liềm đen, ở hệ thống Limbic – Thể lưới, Hypothalamus, Nucleus Accumbens v.v. Thân các neuron nằm ở liềm đen, các sợi trục (Axon) tạo thành đường dẫn truyền Nigro – Striatum, đi qua cuống não, bao trong và kết thúc ở Neostriatum dưới dạng các đám rối mà tận cùng của nó là những nang nhỏ có chứa nhiều Dopamin (nồng độ Dopamin ở Neostriatum nhiều gấp 10 lần ở Liềm đen). Trên thực nghiệm người ta thấy khi Liềm đen bị tổn thương thì nồng độ Dopamin ở Neostriatum giảm xuống chỉ còn khoảng 70 – 80% so với lúc ban đầu. Chính đường dẫn truyền này khi bị tổn thương sẽ gây ra hội chứng Parkinson.
– Tổng hợp, tích tụ và giải phóng Dopamin
Tổng hợp Dopamin không phải xảy ra ở đầu tận cùng, không phải ở Axon mà ở thân neuron. Ở đây đã xảy ra quá trình chuyển hóa: từ Phenilalanin tironin > Dopa > Dopamin > Noadrenalin > Adrenalin.
Dopamin được tích tụ vào những nang nhỏ gọi là nang dự trữ. Các nang nhỏ này hình thành cũng ở thân neuron và được vận chuyển với tốc độ 3 – 4 mm/giờ tới đầu tận cùng nhờ các vi quản ở Axon. Sự giải phóng ra Dopamin được xảy ra dưới ảnh hưởng của các xung động thần kinh và thực hiện ở khoang tiền hạch vào khe Synaps. Các quá trình chuyển hóa các chất hóa học trung gian Synaps là một phức bộ các hiện tượng phức tạp. Người ta cho rằng có khoảng 80% các chất hóa học tiết ra được tái hấp thu trở lại khoang tiền hạch do sự khử hoạt tính nhờ men COMI (Cathecholamin – C – Metyltransphelaza) hoặc men MAO (Monoaminoxydaza). Sự hấp thu này nhờ những cơ chế đặc hiệu, thực hiện ở bề mặt tế bào, tập trung các chất hóa học trung gian vào các nang nhỏ để sử dụng lại.
Theo Birkmayer, Riederer (năm 1976) có 5 đồng men (Isoenzym) MAO và chúng được chia làm 2 nhóm MAO – A và MAO – B . Khi sử dụng các chất ức chế men MAO sẽ đưa đến kết quả Dopamin được tích tụ ở tế bào và Synaps. Tuy nhiên, các giai đoạn biến đổi của Dopamin trong tế bào thần kinh, ở các tổ chức tiền và hậu hạch còn được kiểm tra bằng cơ chế tự điều chỉnh, cơ chế mối quan hệ ngược khu vực của cơ quan cảm thụ (Autoreceptor), và phụ thuộc vào thụ cảm thể – Gamma aminobutyric acid, vào sự toàn vẹn (lành lặn) của tiền hạch và hậu hạch.
Theo tác giả Levin (1972), đa số các thể Parkinson đều có thoái hóa tiền hạch, mặt khác do sự thiếu hụt Dopamin kéo dài làm cho các thụ cảm thể không còn nhậy cảm với Dopamin nữa. Sự kém nhạy cảm này là một thoái hóa thứ phát của các thụ cảm thể. Trên lâm sàng người ta thấy L – Dopa có tác dụng điều trị chỉ trong điều kiện tiền Synaps của các neuron còn nguyên vẹn, nó sẽ không có tác dụng khi cơ quan này đã bị hủy hoại hoặc thoái hóa nặng nề và L – Dopa chuyển thành Dopamin chỉ được thực hiện ở các tổ chức tiền Synaps.
Người ta cũng có thể gây hội chứng Parkinson bằng cách đưa vào cơ thể các chất trung gian hóa học giả như Metyldopa, Alpha metyldopa, Aldomet …Các chất này rất giống thật và khi đạt tới một nồng độ cao sẽ phong tỏa (tranh chấp) hoàn toàn làm Dopamin không tới các cơ quan thụ cảm được.
-Ý nghĩa của hệ thống Cholin trong bệnh sinh của Parkinson cũng là đối tượng nghiên cứu của các nhà khoa học từ đầu thế kỷ XX, Charcot đã sử dụng Atropin và đến nay vẫn là thuốc cơ bản để điều trị Parkinson. Theo Levin ( năm 1972), nồng độ Cholin tập trung tương đối cao ở nhân đuôi; Bloon (1965) thấy Dopamin ức chế hoạt tính của nhân đuôi nhưng Acetylcholin lại kích thích các neuron của nhân đuôi (tăng hưng phấn lên gấp 10 lần). Trạng thái chức năng của nhân đuôi phụ thuộc vào sự cân bằng của hệ thống tiết Dopamin và Cholin.
Ngày nay, bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ Poriston với các chất đánh dấu, người ta có thể thấy được lượng Dopamin bị giảm ở tế bào ở liềm đen và thể vân.
Ngoài Dopamin, trong bệnh Parkinson người ta còn thấy rối loạn của nhiều chất dẫn truyền thần kinh như: Noadrenalin, Serotonin, Cholecystokinin, chất P (substantia- P), enkephalin…
Trong bệnh Parkinson người ta còn nói đến vai trò của các thụ thể Dopamin lực (receptor), cho đến nay đã phát hiện ra 5 thụ thể Dopamin lực là D1, D2, D3, D4, D5; trong đó chú ý đến nhiều 2 thụ thể D1 và D2.
- Thuyết về miễn dịch
Theo Levin (năm 1972), Kumarina (năm 1974) ở những bệnh nhân bị Parkinson sau viêm não đều tìm thấy tự kháng thể, các bệnh nhân Parkinson do nguyên nhân mạch máu cũng thấy kháng thể với tế bào thành mạch. Người ta thấy Parkinson do nguyên nhân mạch máu đều có rối loạn chuyển hóa Lipid trong máu, tăng đông trong máu, có biến đổi chức năng gan, có hiện tượng tăng CO2 trong máu nên bệnh nhân có triệu chứng tăng hô hấp, tăng trương lực cơ vân…
Một số tác giả cũng nêu có sự tăng đồng, sắt ở trong tế bào não, thay đổi tỷ lệ các yếu tố vi lượng như đồng, mangan, kẽm, vàng trong bệnh Parkinson.
- Thuyết về thần kinh – thể dịch
Tình trạng vùng dưới đồi – tuyến yên ở bệnh nhân Parkinson có thể bị thay đổi do các quá trình bệnh lý, ở tổ chức Limbic – thể lưới (hypothalamus, thể lưới thân não…) hoặc do điều trị các loại thuốc tác động lên hệ thống Dopamin của các tổ chức nói trên ở thân não. Những rối loạn này ở các tầng khác nhau của hệ thống nội tiết dưới dạng thay đổi chức năng của vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến giáp, vỏ thượng thận, tuyến sinh dục…Không loại trừ các loại rối loạn chuyển hóa muối – nước, Lipid, các bon, protein, nhiễm sắc thể, nhiệt độ cơ thể, chức năng gan v.v; cũng như liên quan đến quá trình hoạt động điều hòa nội tiết – thần kinh thực vật và các hoạt động tâm thần – thần kinh khác.
5 Vai trò của hệ thống không đặc hiệu của não
Triệu chứng lâm sàng phong phú của bệnh Parkinson không những liên quan đến Liềm đen mà còn liên quan đến rối loạn thứ phát một phần hay nhiều phần của não và thần kinh ngoại vi.
Lewy (năm 1923) đã tìm thấy tổn thương ở hệ thống không đặc hiệu (Hypothalamus, thể lưới) và vùng trước của thân não gọi là vùng gian não, là vùng duy trì trạng thái tỉnh táo (thức – arousal system). Theo phân loại của Olszewski, Bexter (năm 1954) thì Liềm đen cũng thuộc vùng không đặc hiệu này.
- Thuyết O xy hóa
Cơ sở khoa học của thuyết này cho rằng: vì trong bệnh Parkinson có quá trình Peroxyd lipid tăng cao hơn bình thường, như vậy đồng nghĩa với việc tạo ra nhiều gốc tự do có hại cho tế bào nói chung và tế bào não nói riêng. Bằng chứng phản ứng o xy hóa tăng lên là người ta thấy sắt tăng trong huyết thanh bệnh nhân bị Parkinson. Các chất o xy hóa là yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm độc thần kinh bao gồm các rối loạn chuyển hóa. Các thành phần dưới tế bào như ty lạp thể, màng tế bào và các cấu trúc dưới tế bào khác của neuron là mục tiêu tấn công của các chất độc thần kinh bao gồm các gốc tự do.
Một quan điểm mới trong cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson là hiện tượng chết các tế bào theo chương trình (apoptosis) đang được các nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu.
Tóm lại, cho đến nay bệnh Parkinson còn nhiều điều mà con người còn chưa biết rõ, nhất là về bênh nguyên và bệnh sinh, nên trong điều trị chưa cho hiệu quả cao. Vì vậy hiện nay và trong tương lai, các nhà khoa học vẫn còn cần phải nghiên cứu tiếp tục căn bệnh phức tạp này.
Tài liệu tham khảo
Thực hành thần kinh học, PGS.TS Nguyễn Văn Chương, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội -2005.
Ngô Quang Trúc
