Tổng quan về quản lý bệnh viện

I. Mục tiêu

1. Trình bày được khái niệm bệnh viện (BV), khái niệm quản lý (QL) và QL BV.

2. Nêu tầm quan trọng của QL BV, phân loại bệnh viện;

3. Trình bày được nguyên lý QLBV.

4. Trình bày được các mô hình và phương pháp quản lý BV.

II. Nội dung

1. Vài nét về lịch sử phát triển bệnh viện ở thế giới và Việt Nam

Vào thời cổ, y học và tôn giáo được gắn liền. Như ở Ai Cập, người bệnh được đưa vào các nơi thờ cúng để cầu chữa trị. "Thánh sống" Aslepius ở Hy Lạp cho người bệnh vào nhà mình và ông ta nằm mộng để gặp Thượng đế lấy chỉ dẫn. Dân La Mã tôn thờ ông này và lập riêng cho ông một nhà thờ tại một hòn đảo trên sông Tiber để ông trị bệnh [1].

Dân Sinhalese (Sri Lanka) có lẽ là ngươì đầu tiên phát minh ra khái niệm bệnh viện. Theo cổ sử của dân này (Mahavamsa), thì vào thế kỷ 4 trước Tây lịch, vua Pandukabhaya cho xây các nhà "nghỉ lại" và bệnh viện (Sivikasotthi-Sala) tại các vùng trong lãnh thổ sau khi ông ta củng cố thủ đô ở Anuradhapura. Đây là chứng tích đầu tiên trong lịch sử thế giới ghi nhận sự thành lập các nơi ăn ngủ dành đặc biệt để chữa trị cho người bệnh [2]. Nhà thương Mihintale có lẽ là nhà thương cổ nhất của thế giới [3].

Tại Ấn Độ, vua Ashoka lập 18 nhà thương vào khoảng năm 230 TCN. Những nơi này có bác sĩ và phụ tá chăm sóc cho người mắc các loại bệnh và mọi chi phí do triều đình đài thọ [4].

Bệnh viện giáo dục y học đầu tiên thành lập tại Hàn lâm viện Gundishapur Ba Tư. Học sinh được đào tạo chuyên nghiệp về y học và thực hành chẩn đoán lâm sàng với người bệnh trong bệnh viện. Một nhà nghiên cứu cho rằng hệ thống giáo dục y học và thiết bị bệnh viện ngày nay khởi thủy từ Ba Tư [5].

Người La Mã thiết lập các bệnh xá (tiếng Ý: valetudinaria) để chăm sóc bệnh cho nô lệ, võ sĩ giác đấu và binh sĩ khoảng năm 100 trước công nguyên (TCN). Sau khi chấp nhận Thiên chúa giáo là tôn giáo quốc gia, dân La Mã thành lập những bệnh viện cho công chúng, không chỉ để chăm sóc cho người bệnh mà cả cho người nghèo, khuyết tật, người già, cô quả và cả người khác xứ vô gia cư. Đế quốc La Mã ra lệnh xây nhà thương tại tất cả các tỉnh thành có nhà thờ, tu viện. Một trong các kiến trúc nhà thương đầu tiên được dựng lên là bệnh viện ở Constantinople do Saint Sampson xây. Tu viện của giáo hoàng Basil of Caesarea được cải tiến để có thêm khu vực dùng làm nơi nương trú cho người bệnh và có khu dành riêng cho người bệnh bị phong cùi [6].

Thời Trung cổ, các bệnh viện ở châu Âu cũng theo hệ thống này, dưới sự điều hành của các tu sĩ thuộc giáo hội (từ tiếng Pháp hôtel-Dieu mang ý nghĩa "khách sạn của Thượng đế"). Ngoài những bệnh viện nằm trong kiến trúc của nhà thờ, một số được xây riêng biệt. Nhiều bệnh viện tạo tài chính qua viện trợ từ chính phủ hay các đóng góp tùy hỷ. Một số bệnh viện có nhiều dịch vụ khác nhau, có dịch vụ chỉ dành cho người bị cùi, một số khác cho dân tỵ nạn hay nghèo khổ.

Nhà thương của Hồi giáo được thành lập với trình độ cao trong thế kỷ 8 - 12. Bệnh viện tại Bagdad có trên dưới 25 y sĩ và có phòng riêng cho mỗi dạng bệnh, tạo nền tảng cho thiết kế kiến trúc hệ thống nhà thương ngày nay [7].

Trung Quốc cũng có nhà thương công cộng trong thiên kỷ đầu tiên.

Từ ngày xưa, công tác điều trị đã được coi là vấn đề then chốt trong chăm sóc sức khoẻ. Xã hội thời cổ đại chưa có cơ sở để thu nạp người bệnh điều trị. Vì vậy các thầy thuốc chủ yếu thực hiện thăm khám và điều trị người bệnh tại nhà. Càng ngày lượng người bệnh có nhu cầu chữa bệnh tăng lên, các thầy thuốc đã biến nhà mình ở thành nơi dung nạp người bệnh.

Theo danh từ tiếng Anh “Hospital” có nghĩa là tổ chức từ thiện, ngày nay được chính thức dịch sang các thứ tiếng là “bệnh viện”. Có lẽ từ ngày xưa những cơ sở khám và điều trị người bệnh nội trú đều là những tổ chức từ thiện, cứu giúp người bệnh, tật không lấy tiền. Trong tiếng Việt những cơ sở đó cũng được gọi là “nhà tế bần” hay “nhà thương”. Nhiều sách cho biết các nhà tế bần chủ yếu do các bà sơ tại các nhà thờ thiên chúa giáo tự đứng ra tổ chức để cứu chữa cho các người bệnh mà đại đa số họ là những người nghèo.

Ở nước ta, tổ chức khám chữa bệnh đã có từ lâu. Đời nhà Lý (1010-1224) đã tổ chức Ty thái Y chăm lo sức khoẻ cho nhà vua và quan lại. Nguyễn Bá Tĩnh, hiệu là Tuệ Tĩnh (thế kỷ thứ XIV) đã xây dựng 24 ngôi chùa, trong đó có chùa Hải Triều ở Cẩm Giàng (Hải Dương) là những cơ sở chữa bệnh làm phúc sớm nhất ở nước ta (Lê Hùng Lâm- Lịch sử Y học). Cuối thể kỉ thứ XVII có một linh mục người Pháp là Langlois được Triều đình Huế cấp đất xây dựng bệnh viện. Có thể nói đây là bệnh viện đầu tiên ở nước ta và cũng từ đây xuất hiện hai hình thức điều trị: Nội trú và ngoại trú (Sơ lược lịch sử Việt Nam, tập 1- Bộ Y tế xuất bản). Đầu thời kỳ Pháp thuộc chính phủ Pháp đã xây dựng bệnh viện Grall (nay là Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh, xây dựng năm 1863), bệnh viện Đồn Thuỷ (Lanessan) vào năm 1893 dành cho quân đội và công chức Pháp (hiện nay là Bệnh viện Quân y 108 và bệnh viện Hữu nghị). Sau đó, năm 1906 người Pháp cho xây dựng nhà thương Bảo Hộ (nay là Bệnh viện Việt Đức). Sau năm 1945 và đặc biệt sau 1975, Nhà nước đã chú trọng phát triển các cơ sở điều trị người bệnh nội trú, phong phú, đa dạng và khắp đất nước, tỏa sâu tới các huyện, xã. Theo Niên giám thống kê y tế, năm 2016 toàn quốc đã có 1.398 bệnh viện cả công và tư với tổng số giường bệnh là khoảng 247.588, trong đó có 231 bệnh viện tư nhân và bán công, 47 bệnh viện tuyến TW, 430 bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố, 679 bệnh viện tuyến huyện/ quận (chưa sáp nhập trung tâm y tế dự phòng và bệnh viện huyện).

2. Định nghĩa/khái niệm bệnh viện của WHO:

2.1. Bệnh viện kiểu cũ và mới

Bệnh viện kiểu cũ là bệnh viện vẫn theo mô hình tổ chức, quản lý và nhất là chức năng nhiệm vụ như ngày xưa: Bệnh viện chỉ thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện, trong đó điều trị nội trú được coi là quan trọng hơn so với khám chữa bệnh ngoại trú. Chính vì vậy, quan niệm rằng, người quản lý bệnh viện phải giỏi chuyên môn (hướng chuyên môn) và kiến thức và kĩ năng về xã hội là không cần thiết. Với quan niệm này đã kìm hãm sự phát triển của các bệnh viện nước ta, rộng hơn nó kìm hãm sự nghiệp chăm sóc sức khỏe, làm cho y tế nước nhà tỏ ra lạc hậu, kém hội nhập khu vực và quốc tế.

2.2. Khái niệm bệnh viện của WHO:

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh viện là một bộ phận của một tổ chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được săn sóc toàn diện về y tế cả chữa bệnh và phòng bệnh. Công tác ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình đặt trong môi trường của nó. Bệnh viện còn là trung tâm giảng dạy y học và nghiên cứu sinh vật xã hội. Với quan niệm này ta nhìn bệnh viện không tách rời, biệt lập và phiến diện trong công tác chăm sóc sức khỏe nói chung. Rõ ràng bệnh viện đảm nhiệm một chức năng rộng lớn, gắn bó hài hoà trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ và toàn xã hội. Quan niệm mới đó làm thay đổi nhiệm vụ, chức năng, cơ cấu tổ chức và phương thức quản lý bệnh viện mà chúng ta sẽ đề cập sâu trong phần tới.

Bệnh viện mang tính chất y học thì đã quá rõ vì, các cán bộ nhân viên của bệnh viện phải sử dụng các kiến thức và kĩ năng khám chữa bệnh (khám, chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị…) để cứu giúp người bệnh. Nhưng điều đặc biệt ở đây, WHO lại đề cập đến tính chất xã hội của bệnh viện. Vậy tại sao bệnh viện mang tính xã hội? Để trả lời câu hỏi này, ta cần đề cập các vấn đề sau đây:

Bệnh viện không chỉ là nơi khám chữa bệnh (KCB) mà là nơi chăm sóc sức khỏe (CSSK) và cũng theo WHO, sức khỏe là một trạng thái thoải mái tối ưu về tinh thần, thể chất và xã hội, không chỉ là không có bệnh hay tật. Vậy bệnh viện phải chăm sóc sức khỏe cả về tâm thần, thể chất và xã hội cho con người. Vậy bệnh viện cần thiết phải mang tính xã hội.

Bệnh viện hình thành là do nhu cầu của xã hội. Nói cách khác, xã hội sinh ra bệnh viện. Bệnh viện mang đầy đủ đặc tính, màu sắc của xã hội nơi bệnh viện tọa lạc: Kinh tế, chính trị, văn hóa, tập quán, mô hình bệnh tật…Bệnh viện phục vụ một nhu cầu của xã hội- nơi bệnh viện sinh ra đó là CSSK.

Bệnh viện là một xã hội thu nhỏ, trong đó cán bộ, công chức cũng như người bệnh là xuất thân từ nhiều tầng lớp xã hội khác nhau. Quản lý bệnh viện thực chất là quản lý các mối quan hệ xã hội: Quan hệ giữa nhân viên y tế với nhau, giữa người lãnh đạo/ quản lý với nhân viên, giữa cán bộ y tế với người bệnh, giữa người bệnh với nhau, kể cả mối quan hệ giữa các khoa/ phòng của bệnh viện và mối quan hệ giữa bệnh viện với các tổ chức khác trong xã hội…Từ đó cho thấy, người lãnh đạo/ quản lý bệnh viện cần thiết phải có kiến thức rộng về y học và cả xã hội. Thực tế cho thấy, đối với người lãnh đạo và quản lý bệnh viện (nhất là Giám đốc), kiến thức về xã hội còn cần thiết hơn nhiều kiến thức về y học, nên một số quốc gia tuyển chọn giám đốc bệnh viện không cần có kiến thức sâu về y học.

Trước đây, người ta cho rằng bệnh viện chỉ là nơi KCB, nhưng theo quan niệm trên của WHO, bệnh viện thực hiện chăm sóc toàn diện cả chữa bệnh và phòng bệnh. Theo quan niệm của dự phòng bốn cấp, thì bệnh viện có chức năng thực hiện chủ yếu dự phòng cấp II và III (Bảng số 1).

Bảng 1. Dự phòng bốn cấp

Theo định nghĩa trên của WHO, bệnh viện cần thiết phải ưu tiên nhiệm vụ KCB ngoại trú hơn so với nội trú, do số lượng KCB ngoại trú bao giờ cũng nhiều hơn so với nội trú gấp nhiều lần (với bệnh viện đa khoa tuyến huyện ở nước ta, ước tính chỉ có 10% đến 12% số người bệnh tới khám phải vào điều trị nội trú). Nếu tăng cường, quan tâm và đầu tư vào công tác ngoại trú thì số người bệnh vào nội trú sẽ giảm đi nhiều, tức giảm được chi phí KCB, tăng được thời gian khỏe mạnh cho người dân. Cho thấy, quan điểm trên đây có tính nhân văn và tính xã hội rất cao. Đặc biệt hơn nữa, công tác ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình của người dân trong phạm vi bệnh viện chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe (CSSK), đòi hỏi người quản lý bệnh viện phải năng động, sáng tạo, chủ động cung cấp dịch vụ cho người dân. Người thầy thuốc, theo quan niệm mới này, không ngồi thụ động trong bốn bức tường của bệnh viện để chờ người bệnh tới, mà chủ động phá bỏ bốn bức tường trên, chủ động đưa dịch vụ CSSK (không chỉ có KCB) tới tận ngõ xóm, gia đình của người dân. Đó là tư duy quản lý bệnh viện kiểu mới, theo hướng chủ động, dự phòng là chính, hướng về người dân và tăng sự tiếp cận: Bệnh viện không có tường (Hospital with-out wall).

Ngoài nhiệm vụ CSSK như trên đã mô tả, theo WHO, bệnh viện ngày nay còn làm nhiệm vụ đào tạo và nghiên cứu khoa học. Chính nhờ có nhiệm vụ này mà đẩy nhanh sự phát triển của nhiệm vụ CSSK. Bệnh viện thực sự là trung tâm giảng dạy và nghiên cứu sinh vật xã hội. Nhiệm vụ này cũng phản ánh tính chất xã hội của bệnh viện và nêu lên sự khác biệt giữa bệnh viện với phòng khám bệnh (Clinic). Nếu bệnh viện không thực hiện nhiệm vụ giảng dạy và nghiên cứu thì thực chất chỉ là một phòng khám đơn thuần, không đủ tiêu chuẩn là một bệnh viện – theo định nghĩa của WHO.

Với công tác khám chữa bệnh, bệnh viện đóng một vai trò cực kỳ quan trọng. Bệnh viện có thầy thuốc giỏi, có trang thiết bị máy móc hiện đại nên có thể thực hiện được công tác khám bệnh, chẩn đoán và điều trị tốt nhất. Theo Niên giám thống kê y tế, năm 2016 toàn quốc đã có 1.398 bệnh viện cả công và tư với tổng số giường bệnh là khoảng 247.588, trong đó có 231 bệnh viện tư nhân và bán công, 47 tuyến TW, 430 bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố, 679 bệnh viện tuyến huyện/ quận chưa sáp nhập trung tâm y tế dự phòng và bệnh viện huyện). Theo số liệu của Niên giám Thống kê y tế- Bộ Y tế, tính đến năm 2016, cả nước có 13.638 cơ sở khám chữa bệnh, điều dưỡng, phục hồi chức năng với 303.515 giường bệnh. Trong đó có 1.398 bệnh viện các loại, phòng khám đa khoa khu vực là khoảng hơn 360, trạm y tế xã/phường/thị trấn/ công nông trường xí nghiệp là 11.100. Tỉ lệ giường bệnh chung của Việt Nam là 32,74/10000 dân (năm 2004 là 23,03). Nhờ đội ngũ cán bộ và trang thiết bị tốt, bệnh viện còn là cơ sở nghiên cứu khoa học y học và đào tạo cán bộ y tế.

2.3. Tư duy mới về QLBV theo WHO.

Theo WHO, như chúng ta đã nghiên cứu khái niệm bệnh viện trên đây, tư duy mới về quản lý bệnh viện nổi bật là:

• Nhìn nhận bệnh viện như một xã hội thu nhỏ, vì vậy quản lý bệnh viện chính là quản lý các mối quan hệ xã hội, gồm nhiều mối quan hệ xã hội khác nhau. Người quản lý bệnh viện cần các kiến thức và kĩ năng về xã hội.
• Ưu tiên phát triển công tác ngoại trú, đưa công tác này về càng gần dân càng tốt, phát triển và liên kết chặt chẽ với mạng lưới bác sĩ gia đình. Tăng cường dự phòng, phát hiện sớm, điều trị sớm và kịp thời, đồng thời giảm giá thành cho người bệnh- bệnh viện không có tường (hình 1). Bệnh viện phục vụ ba nhiệm vụ song song đó là: Khám chữa bệnh, dự phòng bệnh và chăm sóc toàn diện.

Hình 1. Mô hình hóa của tư duy quản lý bệnh viện cũ và mới.

• Bệnh viện thực hiện công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học chuyên ngành. Mỗi nhân viên của bệnh viện không chỉ là người chăm sóc sức khỏe giỏi mà còn phải là người thầy giỏi và nghiên cứu viên giỏi.

a) Tầm quan trọng của QLBV:

QLBV là nhân tố chính trong qui trình cải thiện chất lượng bệnh viện như chống quá tải, nâng cao chất lượng chuyên môn, quản trị tài chính hiệu quả, quản lý trang thiết bị cơ sở hạ tầng, cải thiện trình độ nhân viên y tế, đầu tư thiết bị, phòng chống rủi ro bệnh nhân, rủi ro tài chính, quản lý an toàn người bệnh, hay chống nhiễm khuẩn bệnh viện…^[1]. Hoạt động quản trị bệnh viện nếu được phân công cho các bác sĩ hay điều dưỡng đảm nhiệm sẽ tạo ra một tác phong làm việc thiếu tính chuyên nghiệp vì sự vào việc “tay ngang” như vậy không mang tính chuyên môn cao, đồng thời còn làm phân tâm các nhân viên y tế khi thực hiện nhiệm vụ của mình ^[2].

Có thể nói tóm tắt, QLBV có ý nghĩa toàn diện về:

• Phát triển bệnh viện
• Thực hiện được đường lối chính sách của Nhà nước và Ngành Y tế về công tác Y tế và phát triển KT-XH;
• Đáp ứng được nhu cầu KCB của nhân dân;
• Đáp ứng nhu cầu hội nhập khu vực và quốc tế.

3. Phân loại bệnh viện: Có nhiều cách phân loại bệnh viện khác nhau:

a) Theo tuyến kĩ thuật:

Bệnh viện tuyến TW: Là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý, thường có đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có trang thiết bị hiện đại, đóng vai trò là tuyến cao nhất, đầu ngành. Đi sâu vào nghiên cứu khoa học đầu ngành và chỉ đạo chuyên môn sâu, kỹ thuật cao, mũi nhọn cho các tuyến dưới, hỗ trợ cho các tuyến dưới. Ví dụ, bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phổi TW, Bệnh viện Chợ Rẫy…

Bệnh viện vùng: Cũng là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý, thường có đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có trang thiết bị hiện đại, đóng vai trò là tuyến cao, đầu ngành trong khu vực. Ví dụ, Bệnh viện đa khoa TW Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện đa khoa TW Đồng Hới, Quảng Bình...

Bệnh viện tuyến tỉnh: Là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế tỉnh/ thành phố quản lý, có chuyên môn sâu và kĩ thuật cao, đứng đầu tỉnh/ thành phố đó. Chịu trách nhiệm đỡ đầu cho các bệnh viện tuyến dưới trong tỉnh/thành phố.

Nhiều địa phương có tổ chức bệnh viện khu vực hay liên huyện: Bệnh viện này cũng trực thuộc sở y tế tỉnh/thành phố nhưng chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho vài huyện, là tuyến trên của các bệnh viện huyện hay trung tâm y tế trong phạm vi được phân công. Ví dụ, Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức (TP Hồ Chí Minh).

Bệnh viện tuyến huyện/ quận: Cũng trực thuộc Sở Y tế tỉnh/thành phố quản lý trực tiếp nhưng chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho phạm vi một huyện/ quận nào đó. Hiện nay chỉ còn số ít bệnh viện tuyến huyện/ quận hạng II. Hầu hết các bệnh viện huyện trước đây đã sáp nhập vào trung tâm y tế dự phòng huyện/ quận để trở thành trung tâm y tế quận/ huyện theo Thông tư Số: 37/2016/TT-BYT, ngày 25-10-2016 của Bộ Y tế.

Ngoài ra còn các bệnh viện ngành: Là bệnh viện thuộc ngành quản lý toàn diện, ví dụ, các bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng, các bệnh viện thuộc Bộ Công an, Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp thuộc Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn…

b) Theo hạng (Đặc biệt, I, II, III, IV): Theo thông tư Số 03/2004/TT-BYT ngày 3-3-2004 và Thông tư Số: 23/2005/TT-BYT ngày 25-8-2005 của Bộ Y tế về Hướng dẫn xếp hạng bệnh viện và xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế, đã chia bệnh viện thành 5 hạng. Thông tư này quy định các nhóm tiêu chuẩn phân hạng bệnh viện: gồm 5 nhóm như sau:

• Nhóm tiêu chuẩn I: Vị trí, chức năng và nhiệm vụ: 10 điểm;
• Nhóm tiêu chuẩn II: Quy mô và nội dung hoạt động: 20 điểm;
• Nhóm tiêu chuẩn III: Trình độ chuyên môn kỹ thuật, cơ cấu lao động: 35 điểm
• Nhóm tiêu chuẩn IV: Cơ sở hạ tầng: 15 điểm;
• Nhóm tiêu chuẩn V: Thiết bị y tế, kỹ thuật chẩn đoán và điều trị: 20 điểm.

Điểm đạt và xếp hạng bệnh viện:

• Bệnh viện Hạng I: phải đạt từ 90 điểm trở lên và đảm bảo các điều kiện bắt buộc như quy định tại mục 4 phần B đối với BV Hạng I.
• Bệnh viện Hạng II: phải đạt từ 70 đến dưới 90 điểm và đảm bảo các điều kiện bắt buộc như quy định tại mục 4 Phần B đốivới BV Hạng II.
• Bệnh viện Hạng III: phải đạt từ 40 đến dưới 70 điểm và đảm bảo các điều kiện bắt buộc như quy định tại mục 4 Phần B đối với BV Hạng III.
• Bệnh viện hạng đặc biệt phải đủ 100 điểm và thêm một số tiêu chí khác nữa.

Dưới 40 điểm: Chưa được công nhận là bệnh viện.

c) Theo chuyên ngành sâu: Bệnh viện đa khoa, Bệnh viện chuyên khoa như: Mắt, Tai mũi họng, Y học cổ tuyền…

d) Theo sở hữu: Bệnh viện công lập, bệnh viện ngoài công lập, bệnh viện bán công.

e) Theo mục tiêu phục vụ: Bệnh viện thông thường, bệnh viện chuyên ngành.

4. Khái niệm quản lý

Không có một định nghĩa duy nhất cho thuật ngữ quản lý. Tùy từng tình huống cụ thể mà có các định nghĩa về quản lý khác nhau. Một số định nghĩa quản lý thường được sử dụng:

a) Quản lý là làm cho mọi người làm việc có hiệu quả: Trong khái niệm quản lý này đề cập đến quản lý con người và điều kiện làm việc của con người. Vấn đề đặt ra là làm sao cho mọi thành viên trong tổ chức y tế hay trong cộng đồng tùy theo chức năng, nhiệm vụ và điều kiện cụ thể đều phải làm việc theo kế hoạch một cách tích cực, có trách nhiệm để đạt được mục tiêu đề ra.

b) Quản lý là làm cho mọi người biết việc cần làm và làm cho việc đó hoàn thành: Những việc, hoạt động, dịch vụ y tế hoặc chăm sóc sức khỏe được ghi trong kế hoạch hoặc được thông qua phải được thực hiện.

c) Quản lý còn là quá trình làm việc cùng nhau và thông qua các cá nhân, các nhóm cũng như những nguồn lực khác để hoàn thành mục tiêu của tổ chức.

d) Quản lý là biết kết hợp những nỗ lực, sử dụng các nguồn lực một cách hiệu quả, động viên con người, tạo ra bộ máy lãnh đạo, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu:  Nguồn lực chính để thực hiện các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hay giải quyết mọi công việc khác là nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và kể cả thời gian. Tuy nhiên nguồn lực không phải là vô tận, nên việc sử dụng các nguồn lực đòi hỏi phải như thế nào để có hiệu quả nhất, nghĩa là với chi phí về nguồn lực nhỏ nhất mà vẫn đạt được mục tiêu đề ra.

e) Quản lý y tế là chức năng của hệ thống y tế, đảm bảo cho sự phát triển cân đối và năng động của hệ thống đó, giữ gìn cơ cấu tổ chức tối ưu đã được xác định, duy trì chế độ hoạt động có hiệu quả, thực hiện những chương trình khác nhau nhằm đạt được mục đích và mục tiêu về bảo vệ sức khỏe nhân dân.

g) Quản lý là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực

h) Quản lý là làm cho mọi việc cần làm trở thành hiện thực;

i) Quản lý là biết chia sẻ trách nhiệm, bồi dưỡng đồng nghiệp và biết uỷ quyền…

5. Chu trình các bước quản lý, chưc năng của quản lý:

a) Chu trình ba bước: Lập kế hoạch- Thực hiện kế hoạch- đánh giá (hình 2).

Hình 2. Chu trình các bước quản lý

b) Chức năng: Lập kế hoạch- Thực hiện kế hoạch- đánh giá, theo dõi, giám sát, thanh tra, kiểm tra, điều hành, tổ chức…

• Lập kế hoạch: Lập kế hoạch là chức năng mang tính chất kỹ thuật giúp cho các cơ sở y tế và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có khả năng đương đầu với hiện tại và dự kiến tương lai. Điều đó bao gồm việc xác định làm việc gì, lúc nào và làm như thế nào. Chức năng lập kế hoạch là chức năng khởi đầu vì chức năng quản lý về tổ chức, nhân sự, điều hành, kiểm tra giám sát đều triển khai sau khi lập kế hoạch.
• Lập tổ chức: Lập tổ chức nghĩa là xác định các mối quan hệ về quyền hạn và trách nhiệm, quan hệ về cấu trúc và sự phụ thuộc. Công tác tổ chức nhằm tập hợp các nguồn lực và các hoạt động một cách hợp lý, bao gồm việc phân công, mô tả công việc, các phương pháp và quá trình lao động, điều phối các bộ phận, sử dụng hệ thống thông tin và phản hồi. Công tác tổ chức ấn định chính thức các hoạt động của các cá nhân và các nhóm. Các hoạt động có những yếu tố: cấu trúc, nhiệm vụ, công nghệ, quan hệ con người và tác động giữa các yếu tố đó với nhau.
• Ra quyết định: Ra quyết định nghĩa là chọn lựa. Mọi nhà quản lý đều phải thực hiện chức năng này. Tuy vậy phạm vi, tính chất, tầm quan trọng của quyết định thay đổi tuỳ theo vị trí, mức độ, quyền hạn và trách nhiệm của người quản lý.
• Điều khiển: Điều khiển nhằm vào việc thúc đẩy hành động trong tổ chức, hướng về con người. Những hoạt động điều khiển chính là: động viên, chỉ đạo và giao tiếp cùng với các hoạt động khác tác động vào hành vi của nhân viên. Những người quản lý ở mọi cấp đều sử dụng mối quan hệ con người và các kỹ năng hành vi.
• Kiểm tra và giám sát: Kiểm tra tập trung vào việc theo dõi, điều chỉnh và nâng cao năng lực thực hiện. Kiểm tra có nghĩa là thiết lập các tiêu chuẩn để đo lường kết quả, các kỹ thuật, hệ thống theo dõi và can thiệp. Ví dụ: Kiểm tra việc ghi chép sổ sách thống kê báo cáo của nhân viên; kiểm tra việc thực hiện giờ trực tại các cơ sở y tế của nhân viên y tế v.v... Giám sát: Giữa kiểm tra và giám sát thường rất khó phân biệt trong thực tiễn. Có thể phân biệt một cách tương đối: Kiểm tra là xem xét việc thực hiện theo quy định, còn giám sát về mục đích và việc làm có khi cũng như kiểm tra nhưng thường xem xét về kỹ thuật chuyên môn. Về bản chất giám sát là một hình thức quản lý trực tiếp: thu thập thông tin liên tục, phân tích thông tin để đưa ra những quyết định, những giải pháp hợp lý để giải quyết vấn đề. Giám sát còn có nghĩa là trong khi thực hiện, người giám sát xem xét và tìm ra các vấn đề rồi cùng với người được giám sát và những người có liên quan tìm cách giải quyết các vấn đề đó. Như vậy giám sát là một quá trình hỗ trợ, đào tạo con người tại chỗ liên tục trong khi triển khai các hoạt động y tế nhằm hoàn thành và nâng cao hiệu quả, chất lượng phục vụ.
• Nhân sự: Chức năng nhân sự là thu nhận và củng cố nguồn nhân lực. Nó thể hiện ở việc lập kế hoạch nhân lực, phân tích việc làm, tuyển dụng, đánh giá trình độ, trợ giúp nhân viên, an toàn và sức khỏe. Đồng thời thể hiện ở các hoạt động có ảnh hưởng đến hành vi và năng lực của các thành viên của tổ chức: đào tạo và phát triển, động viên, tư vấn và kỷ luật.
• Đánh giá: Đánh giá là chức năng quản lý y tế nhằm đo lường và xem xét, so sánh, đối chiếu các kết quả đạt được của một chương trình/ hoạt động trong một giai đoạn nhất định nào đó với mục đích:
  • Đối chiếu kết quả với mục tiêu.
  • Xem xét các vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hiện.
  • Ra quyết định điều chỉnh.
  • Chuẩn bị cho việc lập kế hoạch.

d) Tính “Nghề nghiệp” của quản lý: Hiện nay nước ta chưa coi quản lý là một nghề nên việc phát triển và đầu tư cho quản lý nói chung còn rất yếu, ảnh hưởng lớn tới hiệu quả công việc và sự phát triển của xã hội nói chung. Theo Wikipedia, nghề là một lĩnh vực hoạt động lao động mà trong đó, nhờ được đào tạo, con người có được những tri thức, những kỹ năng để làm ra các loại sản phẩm vật chất hay tinh thần nào đó, đáp ứng được những nhu cầu của xã hội. Quản lý ở nước ta chưa được đào tạo cơ bản, may ra thì chỉ được học qua lớp bổ túc ngắn hạn hay trao đổi tọa đàm. Thiết nghĩ, chúng ta phải thay đổi tư duy cũ này, cần coi quản lý là một nghề, một lĩnh vực khoa học, cần phải được đào tạo, cấp chứng chỉ tay nghề và đầu tư đúng mức.

e) Kĩ năng cần thiết của người quản lý bệnh viện: Nhiều kĩ năng, chủ yếu kĩ năng về xã hội (Lập kế hoạch, Lãnh đạo, Phát triển con người, cạnh tranh, dự báo...), xem hình 3.

Hình 3. Các kĩ năng cần thiết cho cán bộ quản lý.

Hình 3 cho thấy, với người quản lý bệnh viện không nhiều kiến thức và kĩ năng lâm sang. Như phần trước chúng ta đã thấy, bệnh viện là xã hội thu nhỏ, bệnh viện CSSK cả về yếu tố xã hội, vậy người quản lý bệnh viện cần có kiến thức rộng về các vấn đề xã hội và tư nhiên liên quan. Hiện nay, chúng ta vẫn còn tư duy giống thời bao cấp là người lãnh đạo, quản lý bệnh viện nhất thiết là người có chuyên môn giỏi để cho dễ “gõ đầu”, chỉ đạo các cán bộ y tế dưới quyền dễ dàng. Điều đó đã làm ảnh hưởng không tốt tới công tác quản lý bệnh viện. Khi đã coi quản lý là một nghề thì phải có tiêu chí cụ thể cho từng vị trí quản lý và được xác nhận qua các chứng chỉ đào tạo. Sau đây là so sánh, cho thấy sự khác nhau giữa một bên là cử người giỏi chuyên môn làm quản lý/lãnh đạo (bên trái) và một bên là cử người được đào tạo có bằng cấp về quản lý (bên phải), (hình 4).

Hình 4. Minh họa sự chuyển dịch nguyên tắc quản lý cũ sang mới

6. Thực trạng quản lý bệnh viện ở Việt Nam

a) Thực trạng quản lý bệnh viện ở Việt Nam: Các bệnh viện đang thực hiện đổi mới để tự chủ, sắp xếp đổi mới bộ máy. Bên cạnh việc đổi mới quản lý tài chính, quản trị nhân lực, cơ sở vật chất, các lãnh đạo bệnh viện phải tìm hiểu và nắm chắc các văn bản pháp luật của Nhà nước và Bộ Y tế để vận dụng hiệu quả.  Không ít đơn vị gặp khó khăn trong đấu thầu, mua sắm trang thiết bị; …. Đó chính là những thách thức và lỗ hổng trong quản lý mà đội ngũ lãnh đạo và đội ngũ kế cận phải khắc phục…Hiện nay cả nước có 39 bệnh viện tuyến Trung ương; 492 bệnh viện tuyến tỉnh; 645 bệnh viện tuyến huyện; 72 bệnh viện ngành; 275 bệnh viện tư nhân; 32.000 Phòng khám Tư nhân; 11.000 Trạm y tế. Nhiều bệnh viện tuyến tỉnh do đặc thù đã phát triển mạnh mẽ, một vài bệnh viện Trung ương phát triển chững lại, trong khi đó đến đầu năm 2021 sẽ thông tuyến tỉnh. Trong giai đoạn này các bệnh viện phải thực hiện tốt Nghị quyết 20/NQ-TW; quyết liệt trong thực hiện 83 tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, hạn chế sai sót chuyên môn và đảm bảo an toàn người bệnh; thực hiện chất lượng bệnh viện gắn với giá dịch vụ y tế; thanh toán BHYT theo qui định. Bên cạnh đó, tiếp nối thực hiện Đề án Bệnh viện vệ tinh, các bệnh viện thực hiện Đề án khám, chữa bệnh từ xa trong thời đại hiện đại hóa ngành Y tế; thực hiện hồ sơ sức khỏe toàn dân…. Đồng thời ngoài phát triển chuyên môn, Bệnh viện cần quan tâm đến những vấn đề nội bộ, đoàn kết bệnh viện để phát triển bệnh viện, đáp ứng những đòi hỏi ngày càng cao của nhân dân^[3]. Nhiều vấn đề nảy sinh do công tác quản lý hạn chế như: Quá tải bệnh viện, tai biến, rủi ro y khoa, quy hoạch chưa đảm bảo, rác thải, người bệnh kêu ca; đa số cán bộ quản lý chưa được đào tạo về quản lý bệnh viện…

Nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã phát biểu: “Hiện nay gần như toàn bộ giám đốc bệnh viện đều từ chuyên môn giỏi qua tín nhiệm, lấy phiếu, cùng lắm mới chỉ học được thêm một số chứng chỉ về quản lý BV. Khi các BV tự chủ, sẽ có hội đồng quản trị, có chủ tịch hội đồng và các thành viên, từ đó sẽ chọn ra một giám đốc”^[4]

7. Nguyên lý quản lý bệnh viện:

a) Sự hài lòng của khách hàng/ người bệnh: Trong quản lý chất lượng có khái niệm: Chất lượng là sự hài lòng của khách hàng. Chính sách của Chính phủ: Người bệnh là trung tâm. Từ đây ta thấy rõ ràng, quản lý bệnh viện tức là tập trung mang lại lợi ích cho người bệnh là trên hết. Mọi suy nghĩ, định hướng, chính sách, việc làm, hoạt động đều phải hướng tới lợi ích của người bệnh. Cũng theo quản lý chất lượng, khách hàng không chỉ là người bệnh mà còn gồm các nhóm lợi ích bên trong bệnh viện và các nhóm lợi ích bên ngoài bệnh viện. Quản lý bệnh viện phải chú trọng và làm hài lòng tất cả các nhóm khách hàng này.

b) Sự tham gia của CĐ, XHH: Sự tham gia tích cực của tất cả các thành viên trong tổ chức (hay đội): Chỉ có như vậy thì mới có thể đạt được chất lượng, đáp ứng với nhu cầu của khách hàng. Quần chúng là trường đại học tổng hợp. Quần chúng khi được huy động và đồng lòng nhất trí thì sẽ có sức mạnh rất lớn về trí tuệ, về cơ sở vật chất và công sức... “Dễ trăm lần không dân cũng chịu, khó vạn lần dân liệu cũng xong” (Hồ Chí Minh).

c) Quản lý dựa trên bằng chứng

d) Cải tiến liên tục: Người quản lý luôn luôn tìm cách cải tiến các hoạt động, đề phòng các sai sót. Đó là động lực rất quan trọng thúc đẩy cho sự phát triển nói chung, vì nhu cầu của khách hàng luôn thay đổi, mỗi ngày một cao. Cải tiến liên tục đảm bảo cho sự sống còn của sản phẩm và dịch vụ. Chúng ta hãy ngẫm nghĩ câu tiếng Anh sau đây: “Quality is really a never-ending journey. Not a destination”- Chất lượng là một cuộc hành trình không có điểm đỗ, không có bến dừng. Muốn cải tiến liên tục, đòi hỏi mỗi thành viên của tổ chức phải có trình độ khoa học kĩ thuật, nói cách khác cần có trí thức (kinh tế trí thức). Vai trò của khoa học kỹ thuật/ kinh tế trí thức rất quan trọng để đạt tới chất lượng của sản phẩm hay dịch vụ. Vì vậy trong tổ chức, nhất thiết phải khuyến khích mọi thành viên, mọi bộ phận tích cực nghiên cứu khoa học, trao đổi và học tập, phát minh sáng kiến, áp dụng kĩ thuật mới... Muốn vậy thì cần thiết phải làm theo lời dạy “Học, học nữa và học mãi”; “Không có trí thức thì không có chủ nghĩa cộng sản” (V.I. Lê -nin).

e) Bệnh viện an toàn, an toàn người bệnh: Đây là tiêu chí cực kì quan trọng trong quản lý chất lượng của thế giới cũng như ở nước ta. Từ thời Hippocrate đã có câu cửa miệng “First do no harm” – trước hết là không gây lỗi và bây giờ được phát triển thành nguyên tắc an toàn bệnh viện hay nguyên lý quản lý. Cả chục năm, bệnh viện làm tốt nhưng chỉ một phút lơ là gây mất an toàn (như tai biến người bệnh nặng, cháy trong bệnh viện…) đều có thể hủy hoại toàn bộ thành tích của bệnh viện, làm bệnh viện mất uy tín. Hiện nay Bộ Y tế mới ban hành Bộ tiêu chí bệnh viện an toàn phòng chống COVID-19 theo Quyết định số 3088/QĐ-BYT ngày 16/7/2020 .

f) Theo chính sách của Chính phủ: Hiện nay Chính phủ đã định hướng cho toàn bộ nền kinh tế quốc dân và các ngành dịch vụ sức khỏe đi theo hướng: Tự chủ, xã hội hóa, công bằng; hiệu quả; phát triển; chất lượng và hội nhập… Quản lý bệnh viện sao cho đảm bảo thực hiện đúng các chủ trương và chính sách này, cho nên đây cũng là nguyên lý bất di, bất dịch.

g) Định hướng của thế giới về công tác bệnh viện: Hospital with-out wall; Định hướng ngoại trú, tỏa xuống tận gia đình; Day care, day hospital; khám chữa bệnh ban đầu tuyến y tế cơ sở, thực hiện mạnh phòng bệnh; làm nghiên cứu về y học-sức khỏe…Đây là những định hướng hiện đại, cập nhật cho sự phát triển của bệnh viện cho mọi quốc gia. Quản lý bệnh viện sao cho cập nhật những định hướng này và đưa bệnh viện của mình hội nhập với khu vực và thế giới.

8. Mô hình hay phương pháp quản lý BV:

a) Phương pháp theo quan điểm hệ thống: Tức xem bệnh viện cấu tạo nên từ những khối nhỏ (khoa, phòng, đơn nguyên hay cá nhân), đồng thời bệnh viện cũng là một khối nhỏ trong nhiều khối / tổ chức của xã hội con người. Bệnh viện có mối quan hệ qua lại mật thiết (tác động qua lại) giữa các khối nhỏ trong bệnh viện và các khối/ tổ chức khác trong xã hội. Vì vậy thực hành quản lý bệnh viện cần phải xem xét kĩ mối quan hệ qua lại này và luôn đặt công tác quản lý bệnh viện trong bối cảnh thực tại của xã hội. Quản lý bệnh viện thực chất là giải quyết các mối quan hệ xã hội giữa các khối nhỏ và giữa các cá nhân trong bệnh viện với nhau, đồng thời các mối quan hệ xã hội giữa bệnh viện với các tổ chức khác bên ngoài xã hội: Chính quyền, đoàn thể, tổ chức…(xem hình 5).

Hình 5. Quản lý bệnh viện theo quan điểm hệ thống

b) Phương pháp ISO: Là phương pháp đặt ra bộ tiêu chuẩn hay tiêu chí để quản lý và đo kết quả thực hiện. Ví dụ, Bộ 83 tiêu chí theo Quyết định 6858/ BYT-QĐ ngày 18-11-2016 để quản lý chất lượng bệnh viện và đo các mức chất lượng này.

c) Phương pháp TQM: Khác với phương pháp ISO, phương pháp TQM lại dùng sự hài lòng của khách hàng (ở bệnh viện khách hàng quan trọng nhất là người bệnh) để quản lý và đo kết quả thực hiện. TQM là một phương pháp, mà ở đó mọi nhân viên được cuốn hút tham gia vào quá trình cải tiến liên tục trong sản xuất ra sản phẩm hay dịch vụ. Đó là sự kết hợp giữa chất lượng và công cụ quản lý nhằm:

• Tăng cường thành quả
• Giảm thiểu sai sót hay lẵng phí

TQM là một triết lý quản lý, nó hướng tới sự lồng ghép tất cả các chức năng của tổ chức (Quảng cáo, điều phối tài chính, thiết kế, sản xuất, dịch vụ khách hàng...) để đáp ứng nhu cầu của KH và thực hiện được mục tiêu của tổ chức.

d) Tin học hóa quản lý bệnh viện: Bệnh viện áp dụng các phần mềm quản lý để quản lý các mặt công tác của bệnh viện. Ví dụ, phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện HTS.Hospital: Ngày 10/01/2010 nhận Cúp vàng “sản phẩm dịch vụ xuất sắc năm 2009” do hiệp hội doanh nghiệp vừa và nhỏ bình chọn trao giải thưởng. Hiện nay đã có nhiều bệnh triển khai áp dụng bệnh án điện tử, nhưng có lẽ Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp là đơn vị tiên phong vì đã hoàn thiện tổng thể việc áp dụng, cho kết quả tốt.

e) Xã hội hóa (XHH) và hợp tác hóa, hội nhập: BV là một cấu trúc mở (Hospital without wall). XHH là sự phối hợp hành động một cách có kế hoạch của nhiều lực lượng xã hội theo một định hướng, một chiến lược quốc gia để giải quyết một vấn đề xã hội (ở đây là bệnh viện). Hiện nay chúng ta có nhiều văn bản của Nhà nước và ngành Y tế cho phép XHH và hội nhập: Nghị định số 69/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 và Nghị định Số: 59/2014/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung NĐ 69/2008/NĐ-CP…Qua các tổng kết cho thấy, nhờ XHH, hợp tác hóa và hội nhập, chúng ta đã có nhiều bệnh viện dạng liên doanh, liên kết, nhiều máy móc trang thiết bị y tế được mua sắm, thuê mượn…giúp lớn cho công tác khám chữa bệnh nói chung.

f) Phân quyền và Tự chủ: Hiện nay chúng ta đang áp dụng Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 của Chính phủ Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập (áp dụng trong bệnh viện); Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14-2-2015 về cơ chế tự chủ của các đơn vị công lập. Nhiều bệnh viện cũng giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị trong bệnh viện theo các mức độ khác nhau. Mô hình quản lý này cho thấy có sự năng động rất lớn, phát huy được tiềm năng trí tuệ, thu hút được nhiều nguồn lực, tự chủ về nhân lực thường là tinh giảm biên chế theo hướng gọn nhẹ, hiệu quả, tăng các loại hợp đồng lao động. Tự chủ về tài chính đã tăng nguồn thu và tăng thu, tăng cường sự minh bạch, gỉam lãng phí, giảm tiêu cực. Về cơ sở vật chất –trang thiết bị y tế được tăng cường mạnh số lượng, hiện đại hóa…

PGS.TS Vũ Khắc Lương, Giảng viên cao cấp