Viêm tụy

Viêm tụy

Tác giả: Nabeeha Mohy-ud-din; Suzanne Morrissey. Ngày 10 tháng 7 năm 2020

Viêm tụy cấp là một phản ứng cấp tính đối với tổn thương của tuyến tụy, viêm tụy mãn tính có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn đối với cấu trúc và các chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuyến tụy. Tại Hoa Kỳ, khoảng 200.000 ca nhập viện hàng năm do viêm tụy cấp, và con số này ngày càng tăng.

Nguyên nhân phổ biến gây viêm tụy cấp ở Hoa kỳ.

1. Do sỏi mật 35% – 40% và sử dụng rượu chiếm 30% trường hợp.
2. Các nguyên nhân rất đa dang:

• viêm tụy tự miễn;
• Tăng triglycerid máu;
• Chụp mật tụy ngược dòng sau nội soi (ERCP);
• Nguy cơ di truyền;
• Tổn thương ống tụy;
• Các loại thuốc liên quan mạnh nhất đến viêm tụy cấp là azathioprine, 6-mercaptopurine, didanosine, axit valproic, thuốc ức chế men chuyển và mesalamine.
• Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm bùn mật và sỏi microlithiasis, tắc nghẽn đường mật, tăng calci huyết, nhiễm trùng (quai bị, coxsackievirus, viêm gan B, cytomegalovirus trong số những nguyên nhân khác);
•  Độc tố;
•  Bệnh mạch máu thiếu máu cục bộ tuyến tụy;
• Bất thường về giải phẫu như u nang đường mật và các nguyên nhân vô căn.

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp/mãn tính:  bất thường ống tụy như co thắt, bán tắc, đè ép và tổn thương ống tụy dẫn tới các enzym tiêu hóa trong tuyến tụy không được tiết ra đúng cách, dẫn đến quá trình tự tiêu hóa và viêm tụy. Rượu có thể gây viêm tụy cấp thông qua độc tính trực tiếp và các quá trình miễn dịch. Sỏi mật có thể dẫn đến tắc nghẽn tạm thời ống tụy và đây cũng được cho là cơ chế gây ra viêm tụy cấp.

Viêm tụy mãn tính có thể xảy ra bởi các cơn cấp tính lặp đi lặp lại dẫn đến thâm nhiễm viêm và xơ hóa trong tuyến tụy. Theo thời gian, điều này dẫn đến suy tuyến tụy.

Giải phẫu bệnh học: Đặc điểm mô bệnh học của viêm tụy cấp phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, cụ thể là không có hoặc có hoại tử. Căn bệnh này có thể được phân loại thành:

• Viêm tụy kẽ hoặc phù nề;
• Viêm tụy hoại tử xuất huyết;

Trong viêm tụy cấp, tụy có thể bị phù nề, hoại tử và bao quanh bởi các sợi mỡ. Trong viêm tụy nhẹ, hoại tử mỡ là tối thiểu; ngược lại, với tình trạng viêm tụy nặng, có những ổ hoại tử mỡ lớn đã hợp nhất. Điều này có liên quan đến sự phá hủy nhu mô và xuất huyết khu trú.

Viêm tụy mãn tính được đặc trưng bởi thâm nhiễm và xơ hóa bạch cầu đơn nhân. Cũng có thể có vôi hóa trong tuyến tụy.

Bệnh sử và triệu chứng:

• Viêm tụy cấp thường có biểu hiện đau bụng thượng vị lan ra sau lưng cao, theo đó là buồn nôn và nôn. Với triệu chứng này hết sức thận trọng vì có thể chẩn đoán nhầm là cơn đau dạ dày – tá cấp; sỏi đường mật; viêm đường mật, viêm túi mật, lỗ thủng dạ dày-tá tràng, thiếu máu cục bộ mạc treo và tắc ruột.
• Cần hỏi về: tiền sử bệnh túi mật; tiền sử tăng lipid máu; các đợt viêm tương tự trước; tiền sử sử dụng rượu bia và danh sách các loại thuốc mà bệnh nhân hiện đang sử dụng;
• Hỏi thêm về yếu tố gia đình bị rối loạn tuyến tụy.
•  Khám các dấu hiệu quan trọng: mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ; vàng da; phản ứng thành bụng; dấu hiệu Gray-Turner: có bầm máu ở hai bên sườn; dấu hiệu Cullen có vết bầm máu quanh rốn. Những dấu hiệu này chỉ báo hiệu tụy bị hoại tử dẫn đến máu trong ổ bụng. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng cũng có thể có biểu hiện thay đổi trạng thái tâm thần.
•  Viêm tụy mãn tính có thể biểu hiện với đau bụng, buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, nó cũng có thể không đau và bệnh nhân có thể bị tăng tiết mỡ và sụt cân.

Chẩn đoán viêm tụy cấp:

• Đau bụng phù hợp với kiểu đau thượng vị của viêm tụy cấp;
• Mức lipase huyết thanh ít nhất gấp ba lần giới hạn trên;
• Viêm tụy cấp trên hình ảnh siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI);
• Trực giác nghề nghiệp và kinh nghiêm lâm sàng lâu năm là rất quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng;
• Bất cứ khi nào bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhập viện, cần phải đánh giá mức độ nghiêm trọng ban đầu: có suy hô hấp, suy tim mạch hoặc suy thận kèm theo không;
• Các xét nghiệm công thức máu, lipase huyết thanh, lactate, triglyceride huyết thanh và mức protein phản ứng C (CRP).
• Đánh giá đáng tin cậy hơn cả về tiến triển viêm tụy cấp: mức sử dụng nitơ urê trong máu (BUN); mức hematocrit tăng; Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).

Điều trị:

• Truyền dịch 250 – 500ml/60 phút dịch đẳng trương, tốt hơn cả là Ringer lactate;
• Thường xuyên điều chỉnh về lượng, loại … nếu có lo ngại về các bệnh đi kèm tim mạch hoặc thận.
• Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp, có thể bắt đầu cho ăn ngay nếu bệnh nhân có thể dung nạp được. Trong trường hợp viêm tụy nặng, cho ăn qua đường ruột được ưu tiên hơn cho ăn qua đường tiêm vì giảm nguy cơ nhiễm trùng;
• Giảm đau cũng quan trọng của việc kiểm soát viêm tụy và có thể bao gồm việc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch.
•  Viêm tụy cấp tính cùng viêm đường mật cấp tính do sỏi – nếu thể trạng cho phép có thể phẩu thuật cắt luôn túi mật.
• Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu, liệu pháp tiêu chuẩn hiện nay là đặt bệnh nhân nhỏ giọt insulin để kích hoạt lipoprotein lipase. Fibrates cũng có thể được cân nhắc kê đơn cho bệnh nhân. Điều quan trọng cần nói rõ là không có vai trò nào của kháng sinh đối với viêm tụy cấp nếu không có các biến chứng nhiễm trùng.
• Tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp khoảng 2% bao gồm do chẩn đoán sai ngay từ khi tiếp nhận dẫn tới shock, biến chứng suy hô hấp, suy thận cấp, hội chứng khoang, đông máu nội mạch rải rác.

Khuyến cáo:

• Tiêm truyền tĩnh mạch tích cực sớm là nền tảng của liệu pháp điều trị viêm tụy cấp;
• Việc cho ăn theo đường ruột sớm cũng có thể được khuyến khích;
• Tránh dùng kháng sinh trong trường hợp không có biến chứng nhiễm trùng;
• Phòng ngừa các biến chứng toàn thân.

Người lược dịch: Bác sỹ Hoàng Sầm