1. Mở bụng và đóng bụng

– Mở bụng được chỉ định để xử trí các tổn thương trong xoang bụng hay để thám sát xoang bụng. Đường mở bụng được thực hiện thường xuyên nhất là đường giữa (rạch mở đường trắng linea alba) (hình 31). Bụng được mở trên đường trắng giữa có thể ở trên rốn, dưới rốn hay cả hai.

Đường trắng linea alba

– Đường mở bụng giữa trên rốn dành cho việc thám sát hay xử trí các tổn thương ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Chỉ định của mở bụng đường giữa dưới rốn là thám sát và xử trí các tổn thương ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Đường mở bụng giữa có thể được kéo dài từ mũi ức đến xương mu. Ngoài đường giữa, các đường mở bụng sau đây cũng có thể được chỉ định:

+ Đường dưới sườn phải (đường Kocher): dành cho các phẫu thuật gan, túi mật và đường mật. 

+ Đường Davis (hay Davis-Rockey): đường mở bụng tách cân cơ ở hố chậu phải, là đường mổ tiêu chuẩn để cắt ruột thừa.

+ Đường Pfannenstien: là đường mở bụng ngang ngay trên xương mu.

– Sau khi rạch da và mô mỡ dưới da, đường trắng được mở dọc để vào xoang bụng. Một biến thể của đường Pfannenstien là đường Maylard. Đường mổ Maylard cắt ngang cơ thẳng bụng để vào xoang bụng. Chỉ định của đường Pfannenstien phẫu thuật mổ bắt con (Cesarean) hay cắt tử cung do các bệnh lý lành tính.

– Đường Maylard được chỉ định khi cần có một ngỏ vào vùng chậu đủ rộng. Kỹ thuật mở bụng đường giữa trên rốn:

+ Rạch da đường dọc giữa bụng, từ mũi ức đến rốn (có thể kéo dài dường rạch qua rốn để mở rộng phẫu trường). Tiếp tục rạch tiếp mô dưới da cho đến đường trắng giữa.

+ Cầm máu hai mép đường rạch, trước tiên bằng ép gạc, sau đó buộc hay đốt điện nếu máu còn tiếp tục chảy. Không đốt điện ở vị trí sát lớp da vì có thể làm bỏng da.

+ Nhận diện đường trắng giữa. Đường trắng giữa là nơi có các sợi cơ đan chéo nhau. Rạch đường trắng giữa. Đường trắng giữa, sau khi được rạch, sẽ phô bày lớp mỡ tiền phúc mạc. Vén lớp mỡ tiền phúc mạc ra hai bên bằng bóc tách cùn. Các mạc máu trong lớp mỡ tiền phúc mạc sẽ được kiểm soát bằng buộc hay đốt điện.

+ Nhấc phúc mạc ở hai vị trí hai bên đường giữa bằng hai kẹp mạch máu (Kelly) sao cho nó có hình “cái lều”. Bóp nhẹ “đỉnh lều” giữa ngón tay cái và ngón trỏ để đẩy ruột và mạc nối lớn ra khỏi “lều”.

+ Mở một đường nhỏ trên đỉnh “lều” bằng dao. 

+ Sau khi phúc mạc đã được mở, cho ngón tay trỏ và ngón giữa vào và nâng phúc mạc lên, tiếp tục cắt phúc mạc bằng kéo cho đến hết chiều dài của vết mổ.

Kỹ thuật mở bụng

– Kỹ thuật đóng bụng:

+ Về mặt nguyên tắc, thành bụng được đóng từng lớp một.

+ Dùng các kẹp mạch máu (Kelly) kẹp giữ hai đầu và hai mép của phúc mạc. Khâu đóng phúc mạc bằng chỉ tan, kim tròn 0. Để tránh phải khâu vào ruột bên dưới, có thể dùng thuốc dãn cơ hay banh vén malleble đặt bên dưới phúc mạc.

+ Đường trắng giữa được khâu đóng bằng các mũi khâu rời với chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 1, kim tròn hay kim đầu tam giác (kim nhọn cắt, trocar needle). Chỉ không tan một sợi (nylon) được chỉ định trong trường hợp vết mổ bị dây trùng đáng kể hay đã bị nhiễm trùng.

+ Da được khâu đóng bằng chỉ nylon 2-0, mũi khâu rời, với các mũi khâu cách nhau 1 cm và cách mép vết mổ 1 cm.

2. Mở và đóng ngực

– Mở ngực được chỉ định khi phẫu thuật viên cân thực hiện các thao tác bên trong lồng ngực.

– Các đường mở ngực chính:

+ Mở xương ức: dành cho phẫu thuật tim hở và phẫu thuật vùng trung thất trước

+ Mở ngực sau bên: dành cho các phẫu thuật trên phổi và trung thất sau (bao gồm thực quản). Đường mở ngực ở liên sườn 5, tạo ra ngỏ tiếp cân tốt nhất đến rốn phổi, vì vậy là đường mở ngực được lựa chọn cho các phẫu thuật cắt phổi (cắt toàn bộ phổi hay cắt thùy phổi).

+ Mở ngực trước bên, bên trái, được lựa chọn để hồi sức BN ngưng tim (xoa bóp tim trong lồng ngực).

+ Mở ngực trước bên hai bên (kết hợp mở ngang xương ức, còn gọi là đường rạch “mở vỏ sò”) Kỹ thuật mở ngực (sau bên):

-được đặt ở tư thế nghiêng một bên.Đường rạch bắt đầu ngay dưới đỉnh xương bả vai. Ở phía trước, đường rạch hướng đến núm vú nếu BN là nam hay chạy dọc theo nếp gấp dưới vú nếu BN là nữ. Các cơ có thể được cắt là cơ răng trước và cơ lưng rộng ở phía trước, cơ thang và cơ thon ở phía sau.

Xương bả vai được đẩy lên trên

– Định vị khoang liên sườn 5 hay 6. Cơ liên sườn sau đó được cắt để đi vào khoang màng phổi. Chú ý cắt cơ liên sườn gần bờ trên của xương sườn dưới hơn là gần bờ dưới của xương sườn trên để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. Sau khi đã vào khoang lồng ngực, cho ngón tay vào thám sát để bảo đảm rằng không có sự dính phổi vào thành ngực.

– Thiết đồ ngang thể hiện mối liên quan giữa bó mạch thần kinh liên sườn với đường rạch. 

– Đặt dụng cụ banh sườn qua đường mở ngực và mở dụng cụ chậm và nhẹ để tránh làm gãy xương sườn. Có thể mở rộng thêm phẫu trường bằng cách cắt phần sau của một xương sườn.

– Sau khi đã vào khoang lồng ngực và trước khi tiến hành bất cứ thao tác nào, mốc giải phẫu được quan sát trước tiên là tĩnh mạch đơn.

– Kỹ thuật đóng ngực: Để đóng ngực, cần có dụng cụ khép sườn. Sau khi vết mổ đã được khép, khâu 2-3 mũi vòng qua hai xương sườn ở sát hai mép vết mổ để giữ cho vết mổ không bị hở trở lại sau khi tháo bỏ dụng cụ khép sườn. Khâu đóng các lớp cơ thành ngực từng lớp một (thường không cần thiết và cũng không thể khâu khép lớp cơ liên sườn). mũi khâu là mũi liên tục, bằng chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 0. Khâu mô mỡ dưới da bằng chỉ polyglycolic hay polyglactic acid 3-0. Khâu da bằng các mũi khâu rời chỉ nylon 2-0.

3. Khâu nối ruột

– Có bốn điều cần phải được đảm bảo trước khi tiến hành khâu nối ruột:

+ Sự tưới máu của hai đầu ruột phải đầy đủ

+ Di động tốt đoạn ruột ở hai đầu để cho sau khi khâu nối, miệng nối không bị căng

+ Hai mép ruột khâu nối phải càng sạch càng tốt

+ Khi tiến hành khâu nối, phải cách ly thật tốt vùng khâu nối với phần còn lại của xoang bụng.

– Các nguyên tắc căn bản của khâu nối ruột:

+ Sử dụng dụng cụ khâu nối riêng biệt với các dụng cụ còn lại trong cuộc phẫu thuật.

+ mũi khâu rời, mũi khâu lấy thanh mạc-dưới niêm mạc là “tiêu chuẩn vàng” trong khâu nối ống tiêu hoá.

+ Các mũi khâu phải lộn hai mép ruột vào trong.

+ Các mũi khâu không quá nhặt, các nơ xiết không quá chặt để có thể làm thiếu máu miệng nối

+ Sau khi khâu nối, miệng nối phải đảm bảo kín với nước (watertight).

– Kỹ thuật khâu nối ruột non:

+ Xác định giới hạn đoạn ruột cần cắt bỏ bằng hai kẹp mô Babcock.

+ Trình bày đoạn ruột cần cắt bỏ và mạc treo ruột theo hình quạt để quan sát rõ các mạch máu mạc treo.

+ Rạch nếp phúc mạc trên mạc treo hình chữ V.

Thắt từng nhánh mạch máu mạc treo một bằng quan sát trực tiếp.

Chú ý: nếu không thấy rõ các nhánh mạch máu mạc treo, không cắt mạc treo theo hình chữ V, tốt nhất là cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo của ruột.

Rạch lá phúc mạc trên mạc treo sẽ giúp quan sát rõ các mạch máu mạc treo

+ Kẹp hai đầu đoạn ruột bỏ với clamp ruột (kẹp chết), giữ hai đầu ruột còn lại bằng các mũi khâu chờ hay bằng kẹp Babcock. Cắt ruột ở ngay phiá ngoài clamp kẹp ruột. Cắt bỏ đoạn ruột sau khi kẹp

+ Đảm bảo hai đầu ruột sắp được khâu nối không thiếu máu, áp tốt với nhau và không bị xoắn (bờ mạc treo và bờ đối diện của đầu ruột này phải áp tương ứng với bờ mạc treo và bờ đối diện của đoạn ruột kia)

+ Trước tiên đặt hai mũi khâu ở bờ mạc treo và bờ đối diện. mũi khâu lấy từ thanh mạc đến lớp dưới niêm mạc (không xuyên qua niêm mạc ruột).

Khâu nối ruột

+ Bắt đầu khâu nối từ phía bờ ruột xa bạn nhất. Các mũi khâu cách nhau 0,5 cm, bằng chỉ tan loại nhiều sợi 3-0. Sau khi khâu hết mặt trước, cắt chỉ nhưng chừa lại hai nơ chỉ ở hai bờ. Dùng hai nơ chỉ này xoay ruột mặt sau ra trước. Tiếp tục khâu nối mặt sau ruột.

+ Sau khi kết thúc khâu nối, đóng lại lổ mạc treo ruột.

4.Khâu nối mạch máu

– Mạch máu là một trong những mô “mỏng manh” của cơ thể. Thành mạch máu được cấu tạo bởi ba lớp. Cả ba lớp thành mạch máu đều rất nhạy cảm và dễ bị sang chấn. Vì thế, không dùng kẹp để kẹp một mạch máu. Nếu việc cầm giữ mạch máu là điều không thể tránh khỏi, chỉ kẹp giữ, rất nghẹ nhàng, ở lớp ngoại mạc, bằng dụng cụ chuyên biệt của phẫu thuật mạch máu. Các dụng cụ này hạn chế đến mức tối đa tổn thương thành mạch trong quá trình thao tác.

– Clamp chuyên dụng để kẹp động mạch cũng có nguy cơ làm tổn thương động mạch. Cần chọn lựa loại clamp có kích thước phù hợp với sức mạnh của thành mạch. Mức độ kẹp phải tối thiểu, chỉ cần đủ để ngăn dòng máu chảy trong lòng mạch.

– Chỉ dùng để khâu nối mạch máu là chỉ không tan và đơn sợi. Polypropylene là loại chỉ tốt nhất để khâu nối mạch máu. Kích thước của chỉ khâu phụ thuộc vào kích thước của mạch máu được khâu nối. Nói chung, dùng chỉ 2-0 và 3-0 cho động mạch chủ, 3-0 và 4-0 cho động mạch chậu, 5-0 và 6-0 cho động mạch đùi và động mạch kheo, 7-0 cho động mạch cánh tay. Đối với tĩnh mạch, kích thước chỉ khâu cũng phụ thuộc vào khẩu kính của tĩnh mạch, nhưng thường nhỏ hơn chỉ khâu được sử dụng để khâu nối động mạch có cùng khẩu kính, do thành của tĩnh mạch mỏng hơn của động mạch.

– Như là một quy luật, mũi khâu mạch máu đi từ lớp nội mạc ra ngoài để tránh làm cho lớp nội mạc bị tróc ra khỏi các lớp còn lại của thành mạch, một biến chứng có thể dẫn đến tụ máu trong thành mạch sau khâu nối, dẫn đến tắc lòng mạch. Hai mép của mũi khâu phải lộn ra ngoài. Lực khép phải phân phối đều trên cả chiều dài của miệng nối để bảm bảo cho miệng nối được kín.

– Sau khi đã xuyên kim qua khỏi thành mạch, không dùng kẹp mang kim kẹp đầu mũi kim để “lôi” phần còn lại của kim ra khỏi thành mạch mà phải đẩy kim (nhiều lần) cho đến khi gần toàn bộ kim đã xuyên qua khỏi thành mạch. Động tác này sẽ tránh làm rỉ máu ở chân mũi khâu.

– Khi buộc chỉ, phải đảm bảo hai đầu mạch máu đã được kẹp. Buộc chỉ lúc hai đầu mạch máu đang phun máu có thể làm lỏng nơ. Cần ít nhất 6 nơ cho mỗi lần buộc để cho nơ không bị lỏng.

– Các bước chính trong khâu nối mạch máu:

+ Bộc lộ hai đầu mạch máu

+ Kiểm soát chảy máu đầu gần và đầu xa

+ Chỉ định heparin, tại chỗ hay toàn thân o Khâu nối mạch máu.

Trước hết, hai đầu mạch máu được áp vào nhau. Hai mũi khâu chờ được đặt ở những vị trí tương xứng ở hai đầu, nhằm giữ yên hai đầu và xoay hai đầu khi tiến hành khâu mặt sau.

Sự khâu nối được thực hiện bằng mũi khâu liên tục, cách nhau 2 mm và cách mép 2 mm. Để hạn chế nguy cơ hẹp miệng nối, có thể kéo chỉ một lần sau khi đã khâu hết một mặt.

NGUỒN

ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

Trang web : www.ykhoaviet.tk

Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com 

Điện thoại : 0973.910.357

Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!

Doctor SAMAN