I – ĐẠI CƯƠNG:

1 – Cơ chế chấn thương:

– Chấn thương bụng kín thời bình.

– Chấn thương bụng kín thời chiến.

– Chấn thương gián tiếp.

– Chấn thương trực tiếp.

2 – Các tổn thương trong chấn thương bụng kín:

– Tổn thương thành bụng.

– Khối máu tụ sau phúc mạc.

– Khối máu tụ trong các cơ quan

– Tổn thương nội tạng:

+ Tổn thương tạng đặc: gan, lách, thận.

+ Tổn thương tạng rỗng: dạ dày, tá tràng, ruột non, bàng quang.

– Số lượng cơ quan bị tổn thương.

+ Có thể chỉ một cơ quan.

+ Có thể 2 hay nhiều tạng bị tổn thương.

+ Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan.

– Tổn thương ở phổi.

– Chấn động hoặc giập não.

– Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy xương.

II – TRIỆU CHỨNG:

1/ Các thăm khám lâm sàng:

– H/C chảy máu trong ( trong vỡ tạng đặc):

– Shock: vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt.

– XN : HC giảm, HST giảm – SA : có dịch, thấy tạng vỡ.

– Chọc dịch ổ bụng có máu.

– H/C Viêm phúc mạc ( trong vỡ tạng rỗng hoặc vỡ tạng đặc đến muộn):

+ Đau bụng đột ngột dữ dội, liên tục, tăng dần.

+ Lúc đầu có co cứng thành bụng, về sau mất trương lực cơ thành bụng.

– NTNĐ: sốt, BC tăng, thiểu niệu, vô niệu, Creatinin máu tăng, Urê máu tăng.

– H/C mất nước điện giải;

– Gỏ vang, mất nhu động ruột.

– XQ: bụng mờ, có thể có liềm hơi trong thủng tá tràng.

– Chọc dịch ổ bụng: Có dịch tiêu hóa, dịch mật, nước tiểu ( vỡ BQ dịch màu hồng).

2/ Các xét nghiệm cận lâm sàng:

– Chọc dò ổ bụng: Salamon (1906), Frink(1946)

– Chọc rửa ổ bụng: Root (1965)

– Chống chỉ định:

– Tai biến và biến chứng

* Tiêu chuẩn CROB trong CTBK theo Perry: Máu tự chảy qua catheter: 10ml; HC:100000/1ml; BC: 500/1ml; Amylaza: 100Đ.V/100ml

– Chẩn đoán hình ảnh:

– Siêu âm: Độ nhạy:60-88%; Độ đặc hiệu: 97-100%

– Chụp cắt lớp (CT- Scanner)

– Soi ổ bụng (Laparoscopy)

– X quang:

– Chụp động mạch chọn lọc (Angiography)

– Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM)

– Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphy)

– Đa chấn thương: là có 2 chấn thương trở lên, có ảnh hưởng đến chức năng sống ( tuần hoàn, hô hấp ).

III.HƯỚNG XỬ TRÍ

1.Hướng xử trí chung:

– Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong phải cấp cứu ngay.

– Nếu chỉ tổn thương tạng rỗng và viêm phúc mạc thì xử trí tùy thuộc vào tình trạng người bệnh:

+ Khi bệnh nhân không choáng nữa thỉ mổ càng sớm càng tốt.

+ Nếu bệnh nhân dang choáng nặng thì chống choáng tích cực.

2.Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương:

a) Vỡ gan:

b) Tổn thương lách:

– Cắt bỏ lá lách là chính.

– Khâu cầm máu lách

c) Tổn thương tụy:

– Nếu ống Wirsung còn nguyên thì khâu nhu mô tụy

– Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể:

– Khâu phục hồi ống Wirsung

– Cắt bỏ tụy trái.

– Nối tụy với ống tiêu hoá.

d) Vỡ dạ dày:

Khâu kín theo chiều ngang.

e)Vỡ tá tràng.

Khâu tá tràng chỗ bị rách kèm các thủ thuật:

– Nối vị-tràng.

– Dẫn túi lưu mật.

– Cắt đoạn dạ dày.

– Mở thông dạ dày.

– Có khi phải áp dụng hai trong các thủ thuật trên.

f) Vỡ ruột non:

– Nếu nhỏ thì khâu lại

– Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối ruột tận-tận hay bên-bên.

g) Thủng đại tràng:

Đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng.

h) Vỡ bàng quang:

– Khâu lại bàng quang.

– Dẫn lu bàng quang trên xương mu.

– Thái độ đặt dẫn lưu ổ bụng

III. CÁC TỔN THƯƠNG TẠNG HAY GẶP:

1 – Chấn thương lách:

1.1 Vỡ lách một thì

1.2 Vỡ lách hai thì

* Các triệu chứng lâm sàng:

– Sốc ( vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt), ngất

– Hội chứng chảy máy trong: Shock mất máu, HC giảm, HST giảm

– Các dấu hiệu thực thể

– Xét nghiệm : HC giảm, HST giảm.

– SA: Có dịch trong ổ bụng, thấy lách vỡ.

– Xquang:

– Chọc dịch ổ bụng : có máu.

– Chuẩn đoán khó: CDOB,CROB,SA,CT-Scanner…

1.3 – Những quan niệm về điều trị vỡ lách:

* Cổ điển: Cắt lách – Roussel (1390)

* Hiện nay:

– Cắt lách:

– Bảo tồn lách – John Gibbon (1908)

– Cắt lách – Cấy lách tự thân

– Chỉ định bảo tồn:

Nguyên tắc: ưu tiên cứu sống tính mạng BN, chỉ bảo tồn lách khi có điều kiện sau:

– Đường vỡ nhỏ (độ I, II); đường vỡ ở cực trên hoặc cực dưới của lách, không tổn thương cuống lách

– Huyết động ổn định, lượng máu chảy ít.

– Không phải lách bệnh lý.

– Không có tổn thương phối hợp.

– Phương tiện chuẩn đoán (SA,CT-Scanner…) có máu dự trữ truyền, phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

– Nguyên tắc chung:

– Vỡ lách với H/C chảy máu trong ồ ạt ->mổ cấp cứu tức thì – > vừa mổ vừa hồi sức( truyền máu)

– Cố gắng điều trị bảo tồnkhi có thể, đặc biệt đối với trẻ em.

1.4- Phẫu thuật bảo tồn lách:

– Chọc dịch lấy máu.

– Mổ nội soi hút rửa bảo tồn.

– Mổ mở:

– Chèn bấc gạc-Zanochenski (1885) – Khâu lách cầm máu đơn thuần:

+ Chỉ định: Rách bao lách, tổn thương nông, không tổn thương mạch máu vùng rốn lách ( độ 1,2 theo Shackfort).

– Cắt lách bán phần

+ Chỉ định: khi rách cực trên hoặc cực dưới lách, vết rách sâu có thể tổn thương các nhánh mạch ở rốn lách hay đứt rời 1 phần lách (vỡ lạh độ 3 theo Shackfort).

. Kỹ thhuật: Cắt lách bán phần sau khi cầm máu từng mạch chọn lọc.

– Dán keo dán Colagen

– Bọc lách

– Bột dính cầm máu

– Thuốc kết hợp: 

+ Kháng sinh

+ Chống dính.

+ Thuốc tiêu Fibrin

1.5 – Cắt lách, ghép lách tự thân:(Giữ tính miễn dịch):

– Chỉ định cắt lách: Khi lách vỡ nát nhiều mảnh, đứt ròi cuống lách ( vỡ lách độ 4 theo Shackfort); vỡ lách

– tổn thương phối hợp ( ruột, ĐT…)

– Kỹ thuật: Cắt lách chừa lại phần lách dính với dây chằng ở cực trên hoặc cực dưới lách, sau đó lấy mạc nối trám lên mặt cắt lách.

1.6 – Điều trị bảo tồn không mổ:

– Chỉ định: Chẩn đoán vỡ lách dựa vào lâm sàng và hình ảnh CT Scan, không có dấu hiệu chảy máu trong, huyết động ổn định.

– Phương pháp: Nằm yên bất động trên giường trong vòng 1 tuần, theo dõi mạch, HA, khám lâm sàng, SA ổ bụng 2 ngày 1 lần.

2 – Chấn thương gan:

2.1.Triệu chứng lâm sàng:

– Chấn thương vùng gan.

– Hội chứng chảy máu trong.

– Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (Hc,Bc,Hematocrit).

– CDOB, CROB: ra máu không đông-tiêu chuẩn vàng. – Siêu âm,CT-Scanner…

* Chú ý vỡ gan trong bao.

2.2.Phẫu thuật:

– Khâu cầm máu.

– Chèn meche.

– Tổn thương rách tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới, chủ động cầm máu cuống gan.

– Kỹ thuật.

3 – Chấn thương tụy:

1-5% CTBK (Thomasson) Tổn thương hay gặp:

– Tụ máu trong bao, vỡ một phần nhu mô

– Tổn thương ống Wirsung

– Đứt rời đuôi tụy

* Kết hợp với tổn thương tá tràng…

• Lâm sàng, cận lâm sàng. Xử trí:

– Máu tụ dưới bao – theo dõi.

– Tổn thương nhu mô – khâu .

– Rách một phần ống Wirsung: khâu phục hồi ống tuỵ (dễ dò) hoặc nối vào một quai ruột.

– Rách toàn bộ:

+ Khâu tận tận (dễ xì, bục).

+ Khâu tận tận trên ống thông (pp Korb).

– Khâu phục hồi ống tụy dẫn lưu tá tràng qua miệng và dạ dày (pp Doublet).

– Phương pháp cắt thân, đuôi tụy.

– Phương pháp nối tụy tiêu hóa (kiểu chữ Y và kiểu Ù).

– Cắt tá tụy.

4 – Chấn thương tá tràng:

4.1. Đại cương:

Chiếm 1-3% CTBK, chấn thương nặng

4.2. Lâm sàng:

– Rách thủng vào ổ bụng.

– Vỡ tá tràng sau phúc mạc.

– Tràn khí dưới da.

– H/C Viêm phúc mạc.

– Chuẩn đoán trong mổ: dấu hiệu ( Laffite-1934).

+ Tụ máu sau phúc mạc.

+ Tràn khí sau phúc mạc.

+ Dịch hoặc vết bầm màu xanh sau phúc mạc

– Kiểm tra tổn thương: đường rạch Kocher.

4.3. Xử trí tổn thương tá tràng:

– Tổn thương đơn giản: Khâu thanh mạc cơ.

– Tổn thương rộng : Khâu 2 lớp – nối vị tràng hoặc mở thông dạ dày.

– Phẫu thuật loại trừ tá tràng.

– Tổn thương đứt đôi tá tràng:

– Nối tận – tận – G – GE.

– Đóng kín đầu dưới, nối đầu trên với 1 quai ruột.

– Đóng kín 2 đầu lại và nối vị tràng ( GE ) hoặc G Chiến thuật xử trí:

PP Donovan-Hagenl -1966:

– Tổn thương nhỏ khâu lỗ thủng.

– Tổn thương lớn cắt dây X.

NGUỒN

ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

Trang web : www.ykhoaviet.tk

Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com 

Điện thoại : 0973.910.357

Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!

Doctor SAMAN