I. ĐẠI CƯƠNG:

– Tổn thương do sóng nổ là các chấn thương hở và kín phát sinh do tác động của sức nổ, các đồ vật xung quanh lên cơ thể người tại một địa hình trống hoặc một không gian kín.

– Các loại vũ khí nổ thông thường như bom, mìn, đạn pháp, tên lửa, bộc phá, pháo tay…

Ngoài gây sát thương bằng mảnh còn gây tổn thương bằng sức nổ. Tuy nhiên với các loại vũ khí này, nếu ở khoảng cách xa thì sát thương do sức nổ là không đáng kể. Còn với vũ khí hạt nhân và vũ khí công nghệ cao có sức nổ lớn thì các chấn thương xa lại hay gặp và mang tính đặc hiệu, đó chính là các tổn thương do sóng nổ.

– Sóng nổ gây sát thương bởi các yếu tố:

+ Tác dụng trực tiếp của sản phẩm nổ gây phá hoại cơ thể.

+ Tác dụng của sóng nổ gồm sóng kích động xảy ra trong không khí, trong nước và chấn động do sức nổ truyền qua mặt đất hoặc vật rắn che chắn.

– Tác dụng thứ phát, tổn thương được gây ra bởi các hiện tượng sau:

+ Các mảnh văng thứ phát gây ra các vết thương.

+ Người bắn lên cao bị va đập gây ra các chấn thương kín.

+ Sập hầm gây ngạt thở: hội chứng vùi lấp.

+ Gỗ, đá lớn, tường nhà sập đè ép lên chi thể trên 2 giờ: hội chứng đè ép chi thể kéo dài.

– Đặc điểm tổn thương do sóng nổ là các loại chấn thương, rối loạn bệnh lý xảy ra khi có thể bị tác động và va chạm trực tiếp với áp suất lớn. Trong y học quân sự thường gặp hai dạng tổn thương sóng nổ ở môi trường không khí và môi trường nước.

– Tổn thương sóng nổ được phát hiện từ đại chiến thế giới lần I (1914-1918) ở các tử sỹ nằm cạnh nơi nổ của bom, trái phá mà ngoại hình họ vẫn hầu như nguyên vẹn. Tuy nhiên tổn thương sóng nổ chỉ được nghiên cứu tỉ mỉ từ đại chiến thế giới lần II trở lại đây ở những nạn nhân trực tiếp tham gia trong chiến tranh, nạn nhân trong các vụ nổ dân sự và trong thực nghiệm. Từ đó đã khẳng định được một số vấn đề về bệnh lý, dự phòng và điều trị. Các tác giả đã có những đóng góp lớn trong nghiên cứu về tổn thương sóng nổ là Huller – Bazin (1970), Owensmith (1979).

– Theo Owensmith trong nội chiến ở Bắc Island (1969-1977) có 2 vạn người bị hội chứng sóng nổ, chiếm 10% số người bị thương. Theo J.pehabanne (1982) trong số 3360 người bị tổn thương sóng nổ do các vụ nổ thời bình có 350 người phải cấp cứu hồi sức và tử vong 40%.

– ở Việt Nam trong chiến tranh chống pháp thì tổn thương sóng nổ và vùi lấp chiếm từ 3%-5%. Số thương binh trong chiến dịch Quảng Trị (1972) là 11,43%, chiến dịch Xuân 1975 tại quân đoàn là 2 là 10,7%, quân đoàn 4 là 13,9%. Trong 12 ngày đêm cuối tháng 12 năm 1972 Mỹ ném bom rải thảm tại Hà Nội gây tổn thương sóng nổ đơn thuần 41,7%, tổn thương sóng nổ phối hợp với các tổn thương khác 58,3%, tỷ lệ tử vong là 20%- 25% trong số bị tổn thương sóng nổ. Dự kiến nếu có chiến tranh hạt nhân thì tỷ lệ tổn thương sóng nổ sẽ rất cao có thể tới 40% – 50%.

II. BẢN CHẤT VẬT LÝ VÀ BỆNH SINH CỦA TỔN THƯƠNG SÓNG NỔ:

1. Bản chất vật lý:

Khi sự nổ xảy ra sẽ tạo ra sóng xung kích, còn gọi là sóng nổ, xuất phát từ tâm nổ lan truyền ra xung quanh làm thay đổi áp suất môi trường và diễn biến qua 3 giai đoạn.

1.1. Giai đoạn 1:

Sóng của áp suất dư

– Đặc điểm áp suất lên rất cao, cường độ mạnh thời gian ngắn và đột ngột.

– Khi sự nổ xảy ra ở không khí, tại tâm nổ phát sinh một áp lực rất cao, đẩy và ép không khí từ tâm nổ ra xung quanh theo hướng ly tâm được thể hiện bằng một lớp không khí mỏng có chiều dầy khoảng 20 micromet ban đầu chuyển động với vận tốc siêu âm (6500 – 8000m/giây) rồi giảm dần xuống vận tốc âm thanh (360m/giây). Ranh giới giữa lớp không khí bị n n và đẩy với lớp không khí chưa bị nén gọi là mặt sóng kích động hoặc đầu sóng kích động, sự chênh lệch áp xuất, mật độ nhiệt độ cùng với áp suất động tạo đầu sóng kích động tạo ra tải trọng động của sóng và được thể hiện bằng chỉ số áp suất dư. Độ lớn và thời gian tồn tại của áp suất dư phụ thuộc vào đương lượng nổ. áp suất dư gây đổ cây cối nhà cửa và tổn thương nặng trên cơ thể con người. Nếu nổ trong môi trường nước sóng xung kích di chuyển với vận tốc âm thanh, có thể lên tới 1500m/giây và áp suất dư gây nên sức ép rất lớn với cơ thể trong nước.

1.2. Giai đoạn 2:

– Đặc điểm: áp suất âm thanh, cường độ yếu, thời gian kéo dài.

– Đây là giai đoạn giảm áp kế tiếp sau giai đoạn áp suất dư trong không khí (không tồn tại trong nước). Giai đoạn này kéo dài hơn 10 lần giai đoạn 1 và ít nhất có ý nghĩa về mặt sát thương.

1.3. Giai đoạn 3:

– Đặc điểm: Không khí bị dồn ép trở lại tạo ra áp suất cao làm rung chuyển môi trường xung quanh.

* Đối với cơ thể sinh vật, các tổn thương trực tiếp thường ở giai đoạn 1, ở giai đoạn 2 và 3 là tổn thương gián tiếp do cơ chế cộng hưởng tổ chức bởi các sóng chuyển động có áp lực dương tính và âm tính luân phiên tác dụng lẫn nhau.

– Xung lượng gây sát thương của sóng nổ đạt được tính bằng kg/cm2.

– Từ 15-20 kg/cm2 chết ngay

– Từ 6-7 kg/cm2 gây tổn thương nặng

– Nếu 1 kg/cm2 gây rách màng nhĩ

2. Bệnh sinh:

2.1. Tổn thương sóng nổ phụ thuộc vào các yếu tố:

– Bản chất và cường độ của chất gây nổ khoảng cách tới tâm nổ.

– Môi trường truyền sóng nổ: nổ trên không, trên mặt đất, dưới nước, dưới mặt đất, tính chất của sóng nổ.

– Sự bảo vệ và che chắn của con người.

2.2. Cơ chế tổn thương:

Người đứng trong phạm vi gián tâm nổ sẽ bị một sức ép lớn, nhất là ở vùng bụng, sọ não tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cảnh thì trong khoảng khắc màu tĩnh mạch sẽ không trở về tim được, do đó gây nên tăng áp lực ở bụng, ngực, sọ não lên 5-25 lần. Trên người có những đám xuất huyết dưới da và dưới niêm mạc, nhu mô phổi và não bị tổn thương và có thể bị vỡ. Tuần hoàn não bị rối loạn do máu tĩnh mạch không trở về tim được. Nguyên nhân là do sự rung chuyển đột ngột và quá mạnh các mô của cơ thể, làn sóng đột phá của sóng nổ đập mạnh vào cơ thể rối loạn truyền theo dịch thể gây nên những làn sóng vừa ép các tổ chức vừa gây giãn nở do áp lực dương tính và âm tính cao đưa đến những thay đổi lớn về cấu trúc của tổ chức dẫn tớiphá hoại các tổ chức. Người đứng xa trung tâm nổ thì làn sóng đột kích chỉ gây thay đổi nhẹ trong tổ chức tế bào làn sóng xung kích có sức công phá không đều, có nhiều người đứng cùng một chỗ nhưng khi tổn thương lại không hoàn toàn giống nhau. Sóng xung kích trong không khí thường gây tổn thương ở phổi, não, tai. Sóng nổ trong nước gây tổn thương chủ yếu ở bụng, ngực. Sóng nổ truyền qua vât nổ rắn như sàn tầu, sàn xe thường gây gãy xương làm nhiều mảnh mà hình thể của chi bên ngoài vẫn nguyên vẹn.

III. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH:

1. Phổi :

Nhồi máu và tràn máu khoang màng phổi, rách nhu mô phổi, phù phổi xẹp phổi, giãn phổi cấp.

2. Tim:

Giãn tim cấp tính, cơ tim co các ổ xuất huyết, vỡ tim, tắc mỡ động mạch vành.

3. Bụng:

Đối với các tạng đặc: có thể có các ổ tụ máu, rách vỡ các tổ chức trong bao, vỡ các tạng đặc, tắc mỡ các mạch máu.

– Vỡ thủng các tạng rỗng, bàng quang, thủng cơ hoành.

4. Não:

Lụt não, chảy máu não, các ổ đụng dập ở vỏ não và não, phù não.

5. Cơ quan thính lực:

Rách màng nhĩ, xuất huyết tổn thương tai trong.

6. Mắt:

ít bị hơn, có thể thấy chảy máu ở thuỷ tinh dịch, chảy máu dưới kết mạc, bong võng mạc.

7. Máu tụ động mạch trung tâm võng mạc hoặc thị giác phần mềm và xương

Sóng nổ truyền qua môi trường nước, qua một vật rắn thì các bộ phận tiếp xúc như phần mềm, xương chi thể sẽ bị tổn thương. Cụ thể: Xương gãy vỡ nhiều mảnh, phần mềm bị dập nát gây chèn ép khoang, bị thương ở tư thế đứng thường vỡ dọc xương gót, xương chầy, xương mác, ở tư thế ngồi thì gãy xương chậu, ở tư thế nằm thì gãy xương sườn và cột sống.

IV. LÂM SÀNG:

Tổn thương sóng nổ biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn, không có các triệu chứng đặc hiệu, diễn biến kín đáo. Trong chẩn đoán dễ bị sai sót khi có các tổn thương kết hợp hoặc hỗn hợp nhưu vết thương hoặc bỏng kèm theo. Nên tập trung khám xét về hô hấp, thần kinh bụng, cơ quan thính lực, thị lực, vận động. Về cận lâm sàng dùng các chẩn đoán hình ảnh X.Q, siêu âm để phát hiện các tổn thương ở phổi, bụng và xương. Tổn thương sóng nổ thường được chia thành 3 mức độ.

1. Mức độ nhẹ:

Choáng váng, đau ê ẩm toàn thân, ù tai, chóng mặt, nhức đầu, trí nhớ kém, khó ngủ thường tự khỏi sau 3-5 ngày hoặc sau 1-2 tuần và không để lại di chứng.

2. Mức độ vừa:

– Toàn thân: mệt mỏi, đau đầu nhiều lần, buồn nôn, choáng váng có bệnh cảnh của chấn động não.

– Đau tức ngực, khó thở, ho ra máu, giảm thính lực tạm thời, đau bụng và bụng chướng trong một vài ngày, đái rắt, đái ít trong 2-3 ngày, chẩy máu dưới kết mạc, viêm kết mạc.

– Sau 2-3 tuần điều trị sẽ hồi phục nhưng có thể để lại một số di chứng mang tính chất cơ năng như nhức đầu, chóng mặt, ù tai, đau toàn thân khi thời tiết thay đổi.

3. Mức độ nặng:

– Toàn thân: mất trương lực cơ, cơ nhẽo mềm nhũn. Bất tỉnh hôn mê đái ỉa tự động kéo dài vài ba ngày và thường đưa đến tử vong.

– Về sọ não và thần kinh: có biểu hiện của chấn động não, phù não, dập não, xuất huyết não, nhũn não giảm cảm giác, giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

– Về hô hấp: Khó thở, thở nhanh nông, đau tức ngực, ho ra máu kéo dài hay thổ huyết có thể có tràn khí tràn máu phế mạc, phù phổi cấp hoặc hội chứng sốc phổi (có hình ảnh “phổi trắng” – phổi sáng hoàn toàn).

– Về bụng: có thể liệt ruột gây tắc ruột cơ năng. Nếu có tổn thương tạng thì sẽ có biểu hiện của hội chứng chẩy máu trong hoặc hội chứng kích thích phúc mạc và viêm phúc mạc. Chẩn đoán xác định thường khó vì các triệu chứng bệnh lý khác kết hợp làm lu mờ các triệu chứng ngoại khoa.

 – Tai: thường chẩy máu, giảm thính lực tạm thời hoặc điếc vĩnh viễn.

– Chi thể: chấn thương phần mềm dễ gây chèn ép khoang, thường gẫy, vỡ, dập xương. Loại nặng tiến triển dễ đưa đến tử vong do rối loạn hô hấp, tuần hoàn nặng và tổn thương sọ não lớn. Nếu được điều trị thì vẫn còn để lại các di chứng về thần kinh và sọ não như loạn thần, suy nhược thần kinh, liệt nửa người. Di chứng về phổi: đau tức ngực, viêm phế quản dạng co thắt, ho ra máu kéo dài, có thể điếc tai và mờ mắt.

V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

1. Tiến triển:

– Nếu khỏi được thường để lại một số di chứng về tâm thần kinh, di chứng về hô hấp, di chứng về tai.

– Nếu tổn thương quá nặng, tổn thương ở sọ não không hồi phục được, hôn mê kéo dài và ngày càng sâu, tử vong trong tình trạng rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn.

– Có thể ho ộc ra máu nhiều lần, khó thở tăng nhanh, tim tái, chết trong tình trạng thiếu oxy cấp hoặc phù phổi cấp.

2. Biến chứng:

– Những trường hợp nhẹ và trung bình thì ít biến chứng.

– Nếu nặng thì thường có nhiều biến chứng như viêm phổi, viêm tai giữa, rối loạn tâm thần, phù não, chẩy máu náo, chẩy máu trong, viêm phúc mạc.

VI. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ:

1. Dự phòng

– Nơi không có hầm phải lợi dụng địa hình tự nhiên che chắn và nằm thấp sát xuống đất. Nơi có hầm mà hầm có tác dụng phòng chống sóng nổ tốt là hầm vì kèo kiểu chữ A và hình chữ chi, khi trong hầm không đứng hoặc ngồi ở gần cửa hầm hoặc sát vách đối diện với cửa hầm.

– Động tác nằm: Không nằm sát trực tiếp lên mặt đất hoặc sàn tầu, xe… lấy tay xếp dưới ngực bụng để tránh sự va đập của sức nổ truyền qua mặt đất, sàn tàu xe, đập mạnh vào ngực bụng.

– Bịt tai và mở miệng khi có tiếng nổ lớn.

2. Điều trị

– Không có một điều trị đặc hiệu về tổn thương sóng nổ, chủ yếu điều trị triệu chứng các chấn thương do sóng nổ ở dưới nước thường là chấn thương đơn thuần còn trong không khí thường là chấn thương kết hợp hoặc hỗn hợp. Vì vậy trong điều trị phải luôn luôn lưu ý tổ chức xử trí người bị thương có các dạng tổn thương này.

– Tổ chức cấp cứu đưa người bị thương ra khỏi nơi chiến sự tới nơi yên tĩnh, thoáng, an toàn, tiến hành cứu chữa các tổn thương. Cần chú ý tránh vận chuyển thô bạo và có các vận động bất thường trong quá trình vận chuyển, tại nơi điều trị cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh vận động để không làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy ở người bị thương.

– Hồi sức hô hấp: hà hơi thổi ngạt khi có ngừng hô hấp, thở oxy, mở khí quản nếu thông khí nhân tạo nên thở với áp suất dương thấp nhất để tránh biến chứng tắc hơi làm nặng thêm tình trạng tràn khí phổi. Nếu có tràn khí hoặc dịch máu khoang màng phổi, thông khí kết hợp dẫn lưu khoang màng phổi.

– Hồi sức tuần hoàn: tỉnh táo cân nhắc lượng dịch điện giải hợp lý khi truyền dịch vì trước một trường hợp tổn thương sóng nổ truyền quá tải dễ dẫn đến phù phổi. Nếu có sốc chấn thương kèm theo khối lượng dịch truyền phải dựa vào các thông số huyết động, đặc biệt huyết áp tĩnh mạch trung ương.

– Xử trí các vết thương, chấn thương sọ não, chấn thương bụng chậu, chấn thương tứ chi kết hợp là tuz theo tính chất, mức độ tổn thương, tính trạng người bị thương, điều kiện tổ chức cứu chữa mà có các chiến thuật điều trị thích hợp.

– Trong phẫu thuật về vô cảm: nếu không suy thở nên tránh gây mê nội khí quản thông khí áp lực dương vì dễ gây tử vong do tắc khí, khi này nên để thông khí tự nhiên với vô cảm là tê tại chỗ, tê vùng hoặc ketamin.

– Khi có tắc hơi để người bệnh ở tư thế Trendelenbourg chống hơi về não và cho thở oxy tinh khiết tốt nhất là để người bệnh trong buồng oxy cao cấp, dùng corticoit liệu pháp.

NGUỒN

ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI Trang web : www.ykhoaviet.tk Email : lesangmd@gmail.com, bachkhoayhoc@gmail.com Điện thoại : 0973.910.357

Viện Y học bản địa Việt Nam trân trọng cảm ơn BS Lê Đình Sáng đã chia sẻ nội dung trên!

Doctor SAMAN