Trầm cảm là một rối loạn tâm thần trong đó trầm cảm chính là một triệu chứng. Thuật ngữ tiếng Latinh deprimere có nghĩa là “buồn”. Để điều trị rối loạn trầm cảm cần giáo dục nguyên nhân và quá trình bệnh, và ý nghĩa của thuốc chống trầm cảm, tâm lý trị liệu, tái hòa nhập liệu pháp. Tuy  trầm cảm là một bệnh rất phổ biến, nhưng nó chỉ được nữa số bệnh nhân công nhận. Đôi khi chẩn đoán chỉ là bởi một bác sĩ tâm thần , bác sĩ tâm thần của y học và tâm lý trị liệu, hoặc từ một nhà tâm lý. Vì những khó khăn của việc chẩn đoán hồi cứu trong quá khứ, nhất là những tổn thương cấu trúc tâm lý thời thơ ấu.

   Phương pháp để đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh trầm cảm là đánh giá quy mô suy thoái cấu trúc tâm thần (HAMD).  Một đánh giá biểu hiện bên ngoài, sự chất chứa bên trong (BDI), một sự tự đánh giá là cần thiết. Đôi khi trầm cảm bị che khuất bởi biểu hiện như bệnh thực thể khác theo đó người bệnh không thừa nhận bệnh. Nên xuất hiện thuật ngữ trầm cảm ẩn hoặc gọi là trầm cảm mặt nạ để mô tả.

   Thể “trầm cảm chủ yếu” khi có sự chuyển đổi giữa hưng cảm và trầm cảm, xác định bởi ba triệu chứng điển hình của bệnh trầm cảm: tâm trạng chán nản, mất hứng thú và niềm vui, và tăng cáu gắt.

   Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, họ có thể mặc cảm, xấu hổ, ít thổ lộ nên quan sát hành vi và phỏng vấn cha mẹ là hữu ích. Trong trường hợp này, khám phá lịch sử gia đình thường xuyên liên quan đến trầm cảm rối loạn và các rối loạn khác. Trong bối cảnh trầm cảm thường là một lịch sử của hệ thống gia đình theo mối quan hệ và các rối loạn thời thơ ấu, thiếu thốn tình cảm hoặc lạm dụng tinh thần, thể chất và tình dục tạo ra.

Trước đây, các thuật ngữ cũ có sự khác nhau giữa trầm cảm nội sinh (nội sinh có nghĩa là phát sinh từ bên trong; hậu quả của quá trình thay đổi trao đổi chất trong não trong thực hành lâm sàng như một hình thức rối loạn gọi là tâm thần tình cảm) xảy ra không có lý do rõ ràng (và, nghi ngờ một yếu tố di truyền); trầm cảm thần kinh – hoặc kiệt sức suy thoái – (gây ra bởi những trải nghiệm căng thẳng kéo dài trong lịch sử ra đời) và trầm cảm phản ứng – do phản ứng lại một sự kiện căng thẳng.

   Hiện nay, mô tả theo định hướng chương trình chẩn đoán theo ICD-10 trong khoa học tâm thần học thì nó chỉ phân biệt giữa trầm cảm và thường xuyên rối loạn trầm cảm. Mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm được phân biệt mức độ nhẹ, vừa và nặng của giai đoạn trầm cảm, sau này vẫn còn phân biệt theo có và không có triệu chứng tâm thần. Dysthymia là một hình thức kinh niên của một tâm trạng trầm cảm, không phải tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán đều đáp ứng cho khung của bệnh trầm cảm. Theo ICD-10 chương trình chẩn đoán trầm cảm kinh niên được phân loại theo mức độ nghiêm trọng và thời gian trong loạn khí sắc hoặc trầm cảm tái phát. Đây là DSM-IV chính vì tâm trạng trầm cảm mãn tính hiện vẫn có thể được thêm vào các giai đoạn, gọi trầm cảm bổ sung. Trong DSM-IV, điều này sau đó được gọi là “trầm cảm gấp đôi”.

   Dạng rối loạn tình cảm lưỡng cực, các bệnh nhân bị trầm cảm và xen kẽ hưng cảm . Tên cũ của căn bệnh này là bệnh hưng-trầm cảm. Một lần nữa, thuật ngữ “rối loạn tâm thần trầm cảm” vẫn còn sử dụng. Nhưng qua nhiều năm biểu hiện kéo dài của những biến động này gọi là cyclothymia lưỡng cực. Các trầm cảm mùa đông, trầm cảm mùa thu là một hình thức bệnh xảy ra theo mùa, mà thiếu ánh sáng mặt trời dường như là nguyên nhân.

   Thuật ngữ trầm cảm tuổi già là sai lầm, vì một giai đoạn trầm cảm chủ yếu là không khác so với ở lứa tuổi trẻ. Tuy nhiên bệnh tái phát thường xuyên hơn so với trầm cảm ở người trẻ tuổi.

   Các trầm cảm khi mang thai thường xảy ra do một rối loạn điều chỉnh  trong khi mang thai. Khoảng 10 đến 15% phụ nữ trải nghiệm trầm cảm sau sinh .

   Trầm cảm Anaclitic: Một hình thức đặc biệt của bệnh trầm cảm là trầm cảm anaclitic (Anaklise = phụ thuộc vào người khác) ở trẻ sơ sinh và trẻ em khi họ đang ở một mình hoặc bị bỏ bê. Các trầm cảm anaclitic được thể hiện bằng cách khóc, rên rỉ, khóc dai dẳng và đeo bám. Loại Acnaclitic có thể gặp ở người ly thân, thất tình, trẻ không được người lớn quan tâm đúng mức, vợ hoặc chồng có quan hệ ngoài luồng…

Trầm cảm ẩn

   Cũng gọi là trầm cảm đeo mặt nạ hoặc trầm cảm ấu trùng, theo đó trầm cảm đặc trưng là sự khó chịu về thể chất: đau lưng, đau đầu, đau thắt vùng ngực, cảm giác chóng mặt… tất nhiên chúng khác hẳn “bệnh đại giả vờ”. Tần suất trầm cảm đeo mặt nạ trong thực tế có thể lên đến 14%. Tôi nhớ mới đây có khám và điều trị cho một bệnh nhân người dân tộc Dao, Hoàng Thị Dằm, xã thông nguyên, Huyện Hoàng Su phì, tỉnh Hà giang (0968 748 277). Với các biểu hiện chóng mặt liên tục, mất ngủ kéo dài, hội chứng thượng vị, táo bón, đau vùng gáy, tê tay, gày yếu… ngay cả bác sỹ tâm thần cũng khó nhận diện được có trầm cảm mặt nạ. Khai thác tiền sử được biết quan hệ mẹ chồng – con dâu không tốt, chịu nhiều áp lực và không hài lòng với người chồng có tật ở mắt. Dần thành bệnh mất ngủ, ngại tiếp xúc ngay cả với cha mẹ đẻ, trầm lắng, ít nói, nhẫn nhịn và uất. Bệnh diễn tiến nhiều năm (từ 2007-2014) Chúng tôi dùng TRC-saman, Docmatyl, amitryptilin, thuốc xịt mũi chống trầm cảm…chỉ trong 23 ngày điều trị tăng được 4 kg, béo khỏe, ăn ngủ tốt, hết đau gáy, các triệu chứng khác…

   Ví dụ bệnh nhân Đinh Thị Lan, 46 tuổi, nhiều năm được chẩn đoán là nôn chu kỳ không rõ nguyên nhân. Mỗi tháng lại nôn 1 đợt mà không có căn nguyên gì, nôn thậm chí cả tuần, chất nôn không có gì đặc biệt, đôi khi rối loạn điện giải, đôi khi có chút máu… thường phải vào bệnh viện truyền dịch và chống nôn. Bệnh nhân đi chữa nhiều nơi, nhiều năm, các thầy thuốc chủ yếu tập trung xem xét ở góc độ bệnh tiêu hóa. Chúng tôi chẩn đoán trầm cảm mặt nạ, đông thời điều trị theo hướng trầm cảm. Hiện có kết quả tốt.

Mới biết là trầm cảm đã khó chẩn đoán, chẩn đoán trầm cảm ẩn còn khó hơn.

Suy thoái hữu cơ

   Trầm cảm hữu cơ được gọi là triệu chứng trầm cảm chủ yếu được gây ra bởi một bệnh lý cụ thể như suy thoái, mất đi, rối loạn xu hưởng suy giảm tuyến giáp, tuyến yên – hoặc bệnh tuyến thượng thận … Trầm cảm suy thoái hữu cơ còn gặp trong trường hợp sau mất 1 phần cơ thể, thoái hóa khớp, sạm da lan tỏa, thiếu máu…

   Không gặp trầm cảm hữu cơ trong sự trỗi dậy, tăng trưởng của những thay đổi nội tiết tố, chẳng hạn như sau khi mang thai hoặc trong tuổi dậy thì.

   Suy thoái kích động: Thuộc các triệu chứng trầm cảm lo âu đôi khi có thể được tăng lên để phát sinh biểu hiện các kích động trầm cảm. Bệnh nhân được thúc đẩy bởi một sự thôi thúc không ngừng nghỉ để đi đi, lại lại, mà không đi kèm mục đích, nội dung gì. Bệnh nhân không thể ngồi yên và theo đó là các cuộc tranh luận, tự tranh luận, cãi vã, khua múa chân ta. Ngoài ra, nhu cầu giao tiếp tăng lên liên tục, rên rỉ, đơn điệu và tranh khôn. Các trầm cảm kích động xảy ra ở người cao tuổi tương đối thường xuyên hơn ở người trẻ và trung niên.

   Suy thoái không điển hình: “Không điển hình” đề cập đến định nghĩa của trầm cảm nội sinh, chiếm Khoảng 15-40% của tất cả các rối loạn trầm cảm. Trong một nghiên cứu gần đây từ Đức, tỷ lệ trầm cảm không điển hình là 15,3%. Bệnh nhân trầm cảm không điển hình được so sánh với các bệnh nhân khác ở chỗ các triệu chứng lo âu có tần suất cao hơn.  Các triệu chứng lo âu kiểu soma, mặc cảm tội lỗi, những tư tưởng, rối loạn ham muốn tình dục, mất nhân cách, đau khổ và ngờ vực.

   Nguyên nhân của rối loạn trầm cảm rất phức tạp và khoa học y học chỉ hiểu một phần. Người ta cho rằng đó là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố. Có cả yếu tố sinh học như thiên hướng, tính cách và phát triển nhân cách ở tuổi vị thành niên và do đónhận thức cá nhân  được xem như là một mô hình kích hoạt xử lý sự kiện hiện tại, sự kiện căng thẳng.

   Nguyên nhân di truyền: Gia đình, sinh đôi và áp dụng các nghiên cứu thuần tập cho thấy khuynh hướng trầm cảm di truyền . Nghiên cứu cho thấy rằng sinh đôi so với tác động của môi trường gia đình, yếu tố di truyền đóng một vai trò rất quan trọng. Ví dụ, nguy cơ cho trẻ em, nếu trong tỷ lệ cha mẹ bị bệnh chán nản khoảng 30-40%, thì 10-15% trẻ sinh ra cũng mắc bệnh chán nản. Trong khi đặc điểm di truyền giống hệt nhau (anh em sinh đôi cùng trứng) cho thấy, di truyền không là tất cả, mà yếu tố môi trường có đóng một vai trò mạnh mẽ.

   Gene trầm cảm đơn cực: Một nghi ngờ di truyền đáng kể sẽ là yếu tố dễ  cho sự xuất hiện của bệnh trầm cảm trong sự thay đổi của vùng promoter của serotonin gen vận chuyển 5-HTTLPR. 5-HTTLPR là viết tắt của serotonin (5-HT) vận chuyển (T) Chiều dài (L) đa hình (P) khu vực (R). Gen này nằm trên nhiễm sắc thể 17q11.1-q12 .

   Các gene khác cũng có liên quan đến sự xuất hiện của trầm cảm, các enzyme mã hóa hoặc các thụ thể, mà đặc biệt là tổ chức trao đổi chất serotonin đóng một vai trò quan trọng: chúng bao gồm các thụ thể serotonin 2A (5-HT2A), các hydroxylase tyrosine (TH) và hydroxylase tryptophan.  Các catechol-O-methyltransferase (Comt ; enzyme katecholaminabbauendes) dường như được liên kết với sự xuất hiện của trầm cảm.

Các yếu tố sinh học thần kinh.

   Như đảm bảo rằng bất kỳ hình thức được biết đến trầm cảm serotonale  và/hoặc noradrenale hệ thống bị xáo trộn, có nghĩa là, mức độ của các dẫn truyền thần kinh quá cao hoặc quá thấp, hoặc hấp thụ/khó chịu của sinap thần kinh bị thay đổi.

Trầm cảm là biểu hiện không thích nghi được với sự căng thẳng trường diễn.

   Căng thẳng kéo dài dẫn hơn một kích thích kéo dài của vùng dưới đồi -tuyến yên-trục thượng thận (HPA) kéo theo tiết quá nhiều glucocorticoid vào máu. Sự kiểm soát của glucocorticoid tiết được thực hiện tập trung bởi các neurosecretory parvocellular của tế bào thần kinh nhân paraventricular ở vùng dưới đồi. Các corticotropin releasing hormone (CRH), được hình thành bởi các tế bào thần kinh ban đầu kích thích sự hình thành và phát hành của hormone vỏ thượng thận (ACTH) từ adenohypophysis. ACTH kích hoạt vỏ thượng thận để sinh gluco-mineralocorticoid. Được mô tả trong trầm cảm rối loạn điều hòa của trục HPA  phản ánh qua sự tăng tiết cơ bản ACTH và cortisol. Tóm lại căng thẳng là 1 yếu tố nguy cơ đáng kể.

Lý thuyết tâm lý của sự hình thành trầm cảm 

Bất lực học:

   Theo Seligman mô hình trầm cảm trầm cảm được hình thành do cảm giác bất lực trước một sự kiện mà chủ thể không thể kiểm soát. Hoặc kinh nghiệm của chủ thể không hoặc ít có khả năng đáp ứng được với sự kiện. Ví dụ muốn xóa đói giảm nghèo cho gia đình nhưng không có tiền vốn, không có ruộng canh tác, không ai thuê làm việc, không có trình độ…; không có tiền cho con đi học đại học, đành nhìn con đi làm thuê mướn mà không giúp được gì…

Biến dạng nhận thức:

   Mô hình trầm cảm của Beck thì trung tâm là sự  biến dạng nhận thức về thực tại. Theo Beck, lược đồ tiêu cực hóa nhận thức hoặc những niềm tin được kích hoạt bởi kinh nghiệm sống tiêu cực. Lược đồ nhận thức là mô hình dùng chất lượng thông tin tiêu cực để xử lý thông tin thực tại  dẫn tới biến dạng nhận thức và hậu quả là chán nản, bi quan về bản thân, thế giới và tương lai (bộ ba tiêu cực).

Trầm cảm trong ánh sáng của các khái niệm về cảm xúc trí tuệ:

   Tác giả biện hộ cho khái niệm về trí tuệ cảm xúc là Aaron T. Beck gần, nhưng đi xa hơn. Daniel Goleman thấy trong thanh thiếu niên chán nản thâm hụt mạnh cảm xúc: Trước tiên – với một nhận thức xu hướng tiêu cực để giải thích sự tăng lên của trầm cảm. Thứ hai, tuy nhiên, họ thiếu một khả năng vững chắc để xử lý các mối quan hệ giữa các cá nhân (cha mẹ, nhóm đồng đẳng , quan hệ tình dục). Trẻ em có xu hướng trầm cảm, đã diễn biến ngay khi độ tuổi rất trẻ, những lỡ dở trong học tập, tình yêu, cơ hội… dẫn tới không bắt nhịp được với nhóm đồng đẳng sẽ là yếu tố nguy cơ tác động trở lại làm tình trạng trầm cảm tăng lên.

Cách tiếp cận tâm lý:

   Trong phân tâm học , suy thoái tâm thần là một hình thức bảo vệ sự xâm hại từ thực tế.  Vì con người và bản ngã luôn luôn cho rằng mình vĩ đại, ảo tưởng tốt đẹp, viễn cảnh tươi sáng… tuy nhiên thực tế lại không như vậy dẫn tới sự hẫng hụt, sự thất vọng, bất lực từ đó hình thành trầm cảm.

Yếu tố tâm lý xã hội:

   Điều kiện không thuận lợi sống (thất nghiệp, bệnh tật về thể chất, chất lượng kém của quan hệ đối tác, mất đối tác) có thể gây ra một giai đoạn trầm cảm. Ở những người có nguy cơ di truyền các sự kiện căng thẳng như nghèo đói có thể gây ra trầm cảm (đây là một ví dụ về sự tương tác kiểu gen-môi trường ). Nâu và Harris (1978) báo cáo về phụ nữ nghèo ở London, thấy những phụ nữ không có hỗ trợ xã hội có nguy cơ đặc biệt cao đối với bệnh trầm cảm. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã khẳng kết quả nghiên cứu này. Đồng thời, những người đã từng bị trầm cảm, khó khăn trong việc duy trì mạng lưới xã hội của họ. Họ nói chậm hơn và đơn điệu hơn và ít giao tiếp bằng mắt, và họ cũng ít có thẩm quyền trong việc giải quyết các vấn đề cá nhân.

Trầm cảm là một biểu hiện của sự mất cân bằng nỗ lực-phần thưởng:

   Nhà xã hội học y tế Johannes Siegrist, trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm rộng rãi mô hình mất cân bằng nỗ lực-phần thưởng đề xuất lý thuyết “có đi có lại” để giải thích những bất công dẫn tới trầm cảm. Những nỗ lực trong công việc không được đãi ngộ tương xứng, những tình yêu một chiều, nhưng bất công về tính dân chủ, quyền lựa chọn… đều có thể là nguyên nhân.

Trầm cảm ở trẻ em là do cha mẹ trầm:

   Một bệnh trầm cảm ở cha mẹ ảnh hưởng đến trẻ em ở mọi lứa tuổi trong gia đình và là một yếu tố nguy cơ cho nhiều vấn đề ở trẻ em, đặc biệt là trầm cảm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những hậu quả tiêu cực của các tương tác giữa các bà mẹ bị trầm cảm và con cái của họ. Khi các bà mẹ nhiều căng thẳng và ít vui tươi, tương tác qua lại với con cái dẫn tới các trẻ bị trầm cảm.

Sinh lý sinh học:

   Ngoài ánh sáng ít trầm cảm hơn trong bóng tối, mùa xuân ít trầm cảm ơn mùa thu, mùa đông là những nhận xét cho rằng người trầm cảm cần ánh sáng đủ, nên hòa nhập thiên nhiên nhiều hơn. Ngược lại ngồi trong nhà thường xuyên, ngồi trong bóng tối, làm việc trong bóng tối, nếu có yếu tố di truyền, nguy cơ trầm cảm là cao đáng kể.

Tác nhân gây bệnh là nguyên nhân trầm cảm:

   Nhiễm trùng mãn tính với tác nhân gây bệnh như Streptococcus hoặc Borna virus là mối nghi ngờ đã kích hoạt trầm cảm. Các hội chứng trầm cảm với nhiễm trùng nặng hoặc các bệnh nghiêm trọng khác kích hoạt quá trình viêm gây hiệu ứng cytokine, chemokine làm trung gian hình thành các ” hành vi bệnh hoạn “.

Trầm cảm do thuốc:

   Các chất có thể gây ra trầm cảm là thuốc chống co giật, thuốc benzodiazepin

Yếu tố nội tiết:

   Với tỉ lệ khoảng 10 – 15 % trầm cảm sau khi sinh là một rối loạn thường gặp. Các triệu chứng có thể có: thường xuyên khóc, các triệu chứng lo âu, trầm ngâm về tương lai, mất ý chí, rối loạn giấc ngủ, các triệu chứng về thể chất và ý nghĩ tự tử.

Trầm cảm khi mang thai:

   Sau khi một nghiên cứu quy mô lớn của Anh cho thấy có 10% phụ nữ bị trầm cảm trong thai kỳ. Theo một nghiên cứu khác, có 13,5% trong tuần 32 của thai kỳ. Các triệu chứng có thể rất khác nhau. Triệu chứng chính là một tâm trạng giảm, thường xuyên “trống vắng” với các thuật ngữ như “tuyệt vọng” và “thờ ơ” được mô tả. Đau bệnh tâm thần là phổ biến. Triển vọng tiêu cực chi phối và cảm giác tuyệt vọng. Lòng tự trọng thấp. Các triệu chứng trầm cảm trong thai kỳ thường hưởng tới mẹ và sức khỏe của trẻ.

Bệnh tim mạch vành:

   Các trầm cảm tự nó là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh tim mạch vành. Nguyên nhân của những ảnh hưởng này đến trầm cảm trong sự kiểm soát của nội tiết tố trong tuyến thượng thận, ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch và cầm máu. Trong một bệnh nhân bị bệnh mạch vành, trầm cảm, lần lượt, làm tăng nguy cơ của một nhồi máu cơ tim  lên 3 đến 4 lần. Hơn nữa, nghiên cứu cho rằng trầm cảm cấp tính trong tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim tăng khoảng 3 lần. Nghiên cứu cũng cho thấy rằng điều trị trầm cảm sẽ có tác dụng có lợi trên tiên lượng của bệnh nhân.

Bác sỹ Hoàng Sầm (0913 256 913)

Chủ tịch Hội đồng Viện Y học bản địa Việt Nam

Doctor SAMAN